Incidencija apendicitisa je između 1940. godine i 1960. godine smanjena za 40% i otada se ne mijenja.

Apendicitis

• najviša incidencija u drugom i trećem desetljeću
• f=m, osim između puberteta i 25.godine života kada je češće kod m, M:F=3:2
• perforacija je češća kod dojenčadi i starijih
• incidencija bolesti je smanjena za 40% između 1940 i 1960 otkada se ne mijenja

Patogeneza

• opstrukcija lumena je dugo smatrana glavnim događajem, iako, opstrukcija (ugl. fekolitima) se može dokazati samo kod 30-40% slučajeva, kod većine slučajeva početni događaj je ulceracija mukoze, uzrok ulceracije je ugl.nepoznat, pretpostavlja se utjecaj infekcije sa Yersiniom (30%)
• drugi mogući uzroci: povećanje l čvorova uslijed virusne infekcije, parazitima, tumorom
• kapacitet crvuljka je 0,1-0,2 ml, sekrecija mukusa distendira crvuljak, raste luminalni tlak, intraluminalne bakterije se umnožavaju što s ugroženom lokalnom cirkulacijom vodi ka gangreni i perforaciji
• rekurentni akutni apendicitis postoji, često s potpunim smirivanjem upale i simptoma između napada, dok kronična upala crvuljka nije uobičajni uzrok prolongirane abdominalne boli koja traje tjednima ili mjesecima, (kroničnu upalu mogu uzrokovati tbc, amebijaza, aktinomikoza)

Klinička slika

Anamneza

• glavni početni simptom je abdominalna bol visceralnog tipa, slabo lokalizirana, a rezultat je kontrakcija i distenzije apendiksa
• obično je slabo lokalizirana oko pupka ili u epigastriju, a prati je i urgencija stolice ili vjetrova, a niti jedno ne olakšava bol, bol je često blaga, nekad grčevita, izuzetno rijetko katastrofalno jaka, obično traje 4-6 sati, a može se i ne primjetiti kod izuzetno stoičkih osoba ili tijekom sna
• kako se upala širi na okolne parijetalne strukture, bol postaje somatska, stalna i ozbiljnija, pogoršava se pokretom ili kašljem, obično je lokalizirana u desnom donjem kvadrantu
• čest je gubitak teka, gladni bolesnik nema apendicitis
• mučnina i povraćanje se javlja kod 50-60%, povraćanje je samolimitirajuće, mučnina i povraćanje prije pojave boli je izuzetno rijetko
• promjene ritma crijeva nemaju veliko dg značenje jer ih uglavnom nema, ako se crvuljak nalazi tik do sigmodnog kolona može uzrokovati dg potešloće
• ukoliko je apendiks pored m mjehura može doći do učestalog mokrenja i dizurije
• tipični simptomi: slabo lokalizirana periumbilikalna bol oko pupka koju slijedi mučnina i povraćanje javlja se samo kod 50-60%

Status

– ovisi o vremenu proteklom od početka simptoma i položaju apendiksa (cul de sac zdjelice, u desnom donjem kvadrantu u bilo kojem odnosu sa peritoneumom, cekumom, tankim crijevom), u desnom gornjem kvadrantu (trudnoća), u lijevom donjem kvadrantu

dijagnoza se ne može postaviti ukoliko se ne može dokazati napetost; nema je u ranom visceralnom stadiju, ali se obavezno razvija. Abdominalna napetost može izostati kod retrocekalnog ili zdjeličnog položaja – tada se doakzuje rektalnim ili zdjeličnim pregledom

Hiperestezija kože u ddk i pozitivan znak opturatora su često kasni znaci i od male dg važnosti.

Temperatura je obično normalna ili lagano povišena oko 37,2-38 st, ako je >38,3 st susp. je perforacija, tada se nalazi i tahikardija.

Rigiditet i napetost su jači kako bolest progredira i razvija se lokalizirani peritonitis, distenzije ugl nema osim u slučaju difuznog peritonitisa. Lokalizirana masa se može palpirati ukoliko je došlo do perforacije, ali ne prije 3 dana od početka simptoma, ukoliko se masa palpiara ranije treba misliti na karcinom cekuma ili Crohnovu bolest. Perforacija je rijetka u prvih 24 sata, ali nakon 48 sat može biti i do 80%.

Lab: leukocitoza 10000-18000, sa skretanjem u lijevo, ali izostanak porasta L ne isključuje apendicitis, L> 20 000 susp.perforacija.

Anemija i krv u stolici sugeriraju prvu dg ca cekuma posebno kod starijih. Ako je apendiks uz desni ureter ili m mjehur, u urinu se može naći nekoliko L i E bez bakterija.

Radiografske metode su rijetko od važnosti osim kod 5% kad se nađu fekoliti, UZ: crvuljak povećan i zadebljalih stijenki, isključiti cistu jajnika, aktopičnu trudnoću ili tuboovarijski apsces.

CT: ekstrinzički defekt na medijalnom zidu cekuma ili kalcificirani fekaliti.

Dif dg: (prema čestoći nalaza na op koja je započeta kao apendicitis):

– mezenterijski limfadenitis (često nemoguće klinički postaviti, češće kod djece, obično je temp viša s difuznijim lokalnim nalazom, dg se postavlja pri operaciji u slučaju povećanih zacrvenjenih l.čvorova pri korijenu mezenterija i normalnog nalaza apendiksa), bez organske bolesti, akutna upalna zdjelična bolest (praktički nemoguće razlikovati na osnovu kliničkih simptoma), ruptura graafovog folikula (mittelschmerz) ili žutog tijela (u vrijeme menstruacije), akutni gastroenteritis (obično uzrokuje profuzne vodenaste proljevaste stolice, često sa mučninom i povraćanjem, a bez lokalnog nalaza, između grčeva abdomen je mekan, u slučajevima kad se ne dijagnosticira akutni apendicitis najčešća radna dijagnoza je bila ak.gastroenteritis), regionalni enteritis (Crohn – anamneza je duža), Meckelov divertikulitis,

– poteškoće čine i ak. kolecistitis, perforirani ulkus, ak. pankreatitis, ak. divertikulitis, strangulirajuća opstrukcija crijeva, uretralni kamenac, pijelonefritis

Komplikacije:

supfrenični, pelvični i drugi apscesi nakon perforacije apendiksa sa generaliziranim peritonitisom

Terapija

– apendektomija što ranije moguće, po mogućnosti laparoskopski

Operacija nije indicirana u slučaju postojanja palpabilne mase 3-5 dana prije početka simptoma, tada se češće nađe flegmona nego apsces i češće su komplikacije, tim pacijentima se daju antibiotici širokog spektra, parenteralno tekućina i mirovanje, obično se sve smiri kroz tjedan dana; intervalna apendektomija se radi nakon 3 mjeseca, ako se masa povećava, a pacijent postane toksičan radi se drenaža

Palpacija

Površnu palpaciju treba početi na lijevom abdomenu i nastaviti preko epigastzrija ka desnom abdomenu. Najjača bolnost je u McBurneyevoj točki koja se nalazi na spoju srednje i vanjske trećine crte koja spaja pupak s gornjom porednjom spinom ilijakom zdjelične kosti, najjača bolnost može biti i u Lanzovoj točki koja se nalazi na granici vanjske i srednje trećine spojnice spina desno.

Rowsingov znak: pritisak na silazni kolon može izazvati bol u desnom donjem abdomenu

Perkusija

Grassmannov znak: lagana perkusija abdomena izazvat će bol u dda

Owingov znak: bol u dda kod kašlja

Hornov znak: bol u dda povlačenjem testisa prema dolje

Krugerov znak:

pojačanje boli kod retrocekalnog položaja apendiksa, pri palapciji dda i istovremenog podizanja ispružene desne noge

Znak m psoasa: bol u dda pri palpaciji tog dijela ako se desna noga pusti da visi sa kreveta