1. AKCIJA/DOGAĐAJ

U ambulantu dolazi muškarac u dobi od 41 godinu. Do sada nije teže bolovao. U kartonu prije tri godine zabilježen dolazak zbog bolova u lijevom ramenu. Tada propisan preparat ibuprofena a 600 mg.

Otac mu je preminuo u dobi od 56 godina od karcinoma gušterače, majka je živa, hipertoničar je, ima 64 godine. Obiteljska anamneza: baka po  ocu umrla od karcinoma želuca, teta po majci od karcinoma jetre.

Opisuje da ga jutros prilikom ustajanja iz kreveta zanijelo u desnu stranu i da se srušio na pod. Navodi da nije gubio svijest. Preznojio se, osjećao se slabo, imao mučninu.

Saznajemo da unazad dva mjeseca ima više manje stalne vrtoglavice i mučnine, povraća jednom u 10tak dana. Osjeća jak umor. Izgubio je na tjelesnoj težini 11 kilograma, nenamjerno. Supruga ga je tjerala da se javi liječnici , ali on je to sve pripisivao umoru. Posljednjih mjeseci puno radi. Svoj redovan posao u tvornici PVC stolarije i još dodatne poslove nakon toga, kako bi zaradio za obitelj.

No ovo jutros kada se srušio ga je uplašilo.

Mokrenje navodi urednim. Stolica redovita, normokolorirana, bez patoloških primjesa. Nije pušač. Alkohol popije jednom do dva puta mjesečno, obično pivo.

Iz fizikalnog statusa: bistre svijesti, orijentiran u sva tri smjera, eupnoičan, normokoloriran, RR 110/70mmHg, TV 173cm, TT 80 kg auskultatorni nalaz nad srcem i plućima uredan, abdomen: mekan, bezbolan, bez organomegailje i patoloških rezistencija. Ekstremiteti bez edema, jednaki, pomični.

U neurološkom statusu ne nalazi se žarišnog neurološkog deficita.

Dogovoreno ujutro učiniti laboratorijske nalaze uz TSH, CA19-9, CEA, AFP, CA72-4, CYFRA 21-1 te je gospodin upućen neurologu na pregled.

Kontrola je bila za dva dana. Iz lab nalaza: GUK 4.3 mmol/L, ALT 71 U/L, GGT 57 U/L, CRP 6 mg/L, ostali osnovni laboratorijski nalazi uredni, kao i tumorski markeri te TSH. Od neurologa je došla preporuka za MR mozga.

Gospodin na današnjoj kontroli ističe da su mučnine izraženije i da je obilnije povraćao jučer.

Upućen je učiniti UZV abdomena, pregled gastroenterologa te učiniti hemokult 3x uz Fe, UIBC, TIBC, feritin, serologiju na CMV, EBV,na hepatitis B, C,

Pregled gastroenterologa je zakazan za 10 dana. U međuvremenu pacijent je učinio UZV u privatnoj zdravstvenoj ustanovi. Opisuje se blaže steatotična jetra. Ostali ultrazvučni nalaz intraabdominalnih organa je bio uredan.

Markeri na hepatitise B i C su bili negativni. Serologija na CMV i EBV pokazuje raniju infekciju. Hemokult je 3x pozitivan. Fe, UIBC, TIBC– nalazi unutar referentnih vrijednosti. Feritin blago povišen.

Gastroenterolog daje preporuku za gastroskopiju, kolonoskopiju, Cu, ceruloplazmin, EF, IEF proteina seruma, AMA-M2, SLA/LP, LKM, LC-1, ASMA, p i c ANCA, serologiju na celijakiju.

Gastroskopija: uzete 4 biopsije silaznog duodenuma i bulbusa, te 3 biopsije antruma i korpusa želuca. PHD nalaz : gastritis chronica. Opisane nakupine štapićastih mikroorganizama. Sluzinica dvanaesnika – broj intraepitelnih CD3+ limfocita je veća od 40/100 što je znak celijakije.

Od traženih nalaza sve je bilo unutar referentnih vrijednosti osim glijadinskih antitijela klase IgG i glijadinskih antitijela klase IgA koji su bili granično povišeni.

Preporučena trojna terapija za eradikaciju H. Pylori te bezglutenska prehrana.

Termin za kolonoskopiju je bio za mjesec dana. U međuvremenu je učinjen kontrolni laboratorij : ALT 111 U/L, AST 62 U/L, ostali nalaz uredan.

Kolonoskopija: sluznica kompletnog kolona urednog izgleda, nađe se polip rektuma koji se odstrani. PHD nalaz: Polypus hyperplasticus.

Nakon dva mjeseca od početka primjene bezglutenske dijete, pacijent se osjeća bolje. Navodi da su vrtoglavice i mučnine prestale. Prestao je gubiti na težini. Navodi još prisutno ubrzano umaranje.

Planira se kontrola gastroenterologa s laboratorijskim nalazima za 2 mjeseca.

MR mozga je pokazao arahnoidalnu cistu u stražnjoj lubanjskoj jami pericerebelarno lijevo dimezija 4.5x3x2 cm. Opisana arahnoidalna cista se ne povezuje s opisivanim tegobama. Neurokirug ne vidi potrebu za operativnim liječenjem.

2. OSVRT NA UČINJENO

Klinička sumnja na celijakiju nedvojbeno je nezaobilazan prvi korak u dijagnostici ove bolesti. Dobro poznavanje prirode bolesti iznimno je važno da bismo uopće posumnjali na postojanje bolesti, a u tom postupku presudna je informiranost liječnika. Naime, kako se radi o bolesti poznatoj tisućljećima, ali s recentno revidiranom definicijom, potrebno je educirati ne samo studente medicine nego i liječnike svih struka o novim saznanjima o ovoj bolesti. U odrasloj dobi, gdje kod bolesnika dominantno nalazimo razne izvancrijevne komplikacije i manifestacije bolesti, tek dobro poznavanje kompletne šarolikosti kliničke slike povećava osjetljivost kliničara na razmatranje celijakije kao moguće diferencijalne dijagnoze odgovorne za tegobe bolesnika. Stoga, bez kliničke sumnje na celijakiju, uzimanja adekvatne anamneze i statusa bolesnika nema pravodobnog postavljanja dijagnoze celijakije u odrasloj dobi.

3. EDUKATIVNA KORIST PRIMJERA

Celijakija ili glutenska enteropatija kronična je autoimunosna bolest koju izaziva gluten u osoba s genskom predispozicijom, a karakterizira je doživotna nepodnošljivost glutena. Bolest se javlja u 1% populacije, u svakoj životnoj dobi, liječi se bezglutenskom prehranom, a poremećeni imunosni odgovor ne može se izliječiti privremenim izostavljanjem glutena iz prehrane.

Godinama se smatralo da je celijakija isključivo bolest Starog kontinenta. Ipak, kako su postali dostupni serološki testovi, tako je epidemiološkim studijama kojima je učinjen probir različitih grupa ljudi utvrđeno da je bolest raširena u cijelom svijetu, a javlja se prosječno u 1:100. Desetljećima se također smatralo da se celijakija javlja gotovo isključivo u ranoj dječjoj dobi. Posljednjih godina epidemiološkim i serološkim istraživanjima utvrđeno je da se bolest može pojaviti u svakoj životnoj dobi, dapače, prema recentnim epidemiološkim podacima vršak incidencije registriran je čak u petom ili šestom desetljeću života. Rođaci u prvom koljenu imaju viši rizik od pojave bolesti (1:10) od onih u drugom koljenu (1:40). Monozigotni blizanci pokazuju visoku stopu konkordantnosti od 75% za pojavu celijakije.

Unošenje glutena u probavnu cijev oboljelih izaziva oštećenje – inicijalno upalu, a potom i atrofiju crijevne sluznice koja zbog toga ne može normalno apsorbirati hranjive tvari. Tri su ključna elementa potrebna za nastanak bolesti: gluten, genska predispozicija i imunosni odgovor.

Celijakija ima vrlo šarenu kliničku sliku, a ako se ne liječi, može doći do razvoja teških komplikacija bolesti. Za razliku od pojave bolesti u dječjoj dobi kad su jasni i tipični simptomi kronične bolesti crijeva (obilne, proljevaste smrdljive stolice, gubitak težine, povraćanje, zastoj u rastu), u odraslih bolesnika simptomi mogu biti vrlo tihi te se u gotovo trećine bolesnika tegobe ne mogu na prvi pogled povezati s probavnim sustavom. S obzirom na to da tipični simptomi upućuju na poremećaj funkcije crijeva, u malih bolesnika moguće je relativno brzo i lako dijagnosticirati bolest. Velik dio bolesnika odrasle dobi nema tegoba probavnog sustava, nego se bolest manifestira isključivo ekstraintestinalnim simptomima (anemija, ataksija, herpetiformni dermatitis, neplodnost, osteoporoza). Ako simptomi ipak sugeriraju problem u probavnoj cijevi, mogu biti i vrlo nespecifični (napuhnutost u trbuhu, konstipacija). U odrasloj dobi često su tegobe vezane uz različite druge organske sustave. Kako razlikovanje simptoma celijakije od mogućih pridruženih bolesti može biti vrlo teško, bolesnici katkad godinama lutaju od liječnika do liječnika u potrazi za uzrokom svojih tegoba. To je sigurno i jedan od glavnih razloga zašto postoji tako velik nerazmjer u omjeru između dijagnosticiranih i nedijagnosticiranih bolesnika u odrasloj dobi. Među najčešćim simptomima u odrasloj dobi jesu umor i iscrpljenost koji se mogu javiti sasvim nezavisno od anemije. Promjene na koži tipa dermatitis herpetiformis ima 10% bolesnika s celijaki jom. Bolest može utjecati na fertilitet žena pa može uzrokovati recidivne spontane pobačaje, a neprepoznata može se klinički očitovati tek tijekom trudnoće i puerperija, odnosno pogoršati ako je odranije poznata. Osobitost je ove bolesti da se simptomi među bolesnicima mogu vrlo razlikovati. Bolesnik može imati sve od navedenih simptoma ili samo nekoliko ili jedan ili nijedan. Postoje čak bolesnici kojima je pretilost jedan od simptoma celijakije. Stoga, s obzirom na vrlo šarenu prezentaciju bolesti definirani su ovi podtipovi celijakije: klasična, atipična, tiha i latentna bolest. Klasična celijakija ima tipične simptome poremećaja probavnog sustava često s dominantnim simptomima malapsorpcijskog sindroma. Za atipičnu celijakiju karakterični su ekstraintestinalni simptomi (zakasnjeli pubertet, rahitis, osteopenija, osteoporoza, psihijatrijski poremećaji tipa shizofrenije, epilepsija, neuromuskularni poremećaji, dermatitis herpetiformis). Bolest može biti i potpuno asimptomatska. U tom slučaju, kad su kod bolesnika pozitivni serološki testovi uz očitu atrofiju sluznice, bolest nazivamo “tihom”, a u slučaju pozitivnih seroloških testova, ali bez promjena na sluznici crijeva bolest se naziva “latentnom”. Visokorizična stanja za paralelnu pojavu celijakije jesu: anemija, osteopenija, dijabetes tipa I, autoimunosni hepatitis, primarna bilijarna ciroza, genski sindromi poput Turnerova i Downova sindroma, autoimunosne endokrinopatije poput bolesti štitnjače i Addisonove bolesti, neurološke bolesti poput ataksije, miastenije, epilepsije i IgA-nefropatija.

Atrofija sluznice tankog crijeva dovodi do poremećaja apsorpcije. Ako bolest nije dijagnosticirana duže vrijeme, postaju klinički jasni znakovi malapsorpcijskog sindroma. Zbog nemogućnosti adekvatne resorpcije hranjivih tvari razvija se u bolesnika gubitak težine ili kod djece zastoj u rastu. Anemija se razvija zbog nedostatka željeza, folne kiseline i vitamina B12. Malapsorpcija kalcija i D-vitamina dovodi do osteopenije i osteoporoze koja može biti uzrok fragilnosti kostiju. Manji dio bolesnika (oko 10%) ima poremećaj zgrušavanja krvi zbog nedostatka vitamina K. Među komplikacijama bolesti, osim malapsorpcijskog sindroma, posebnu pažnju privlače maligne komplikacije bolesti. Registrirana je povezanost celijakije i razvoja maligne bolesti. Incidencija malignih bolesti u ovih je bolesnika povećana, osobito limfoma i adenokarcinoma tankog crijeva, ali su evidentirani i slučajevi Hodgkinova i ne-Hodgkinova limfoma, hepatocelularnog karcinoma, karcinoma orofarinksa, jednjaka i debelog crijeva. Smatra se da se razvoj maligne bolesti može spriječiti provođenjem striktne bezglutenske dijete. Ne odgovore svi bolesnici pozitivno na uvođenje bezglutenske dijete. Bolest kod koje unatoč strogoj bezglutenskoj dijeti ne dolazi do oporavka atrofične sluznice definiramo kao intraktabilnu ili refraktornu celijakiju.

U dijagnostici celijakije pet je važnih elemenata koji omogućavaju adekvatno provođenje dijagnostičkog postupka: klinička sumnja na celijakiju, serološki testovi, patohistološka analiza sluznice tankog crijeva, genska analiza DQ2DQ8-heterodimera i pozitivan klinički odgovor na bezglutensku prehranu. Iako recentno objavljene smjernice ESPGHAN omogućavaju u neke djece postavljanje dijagnoze celijakije bez biopsije, još i danas je zlatni standard u postavljanju definitivne dijagnoze celijakije u odrasloj dobi patohistološka verifikacija sluznice tankog crijeva. Ostali navedeni elementi vrlo su korisni u dijagnostičkom postupku, a važnost ranog postavljanja dijagnoze nije potrebno naglašavati jer se radi o doživotnoj kroničnoj bolesti s mogućim teškim posljedicama ako se kasno otkrije ili ne liječi.

Testovi kojima se određuju serumska protutijela rabe se u algoritmu za probir bolesnika kao samostalan inicijalni test, a u kombinaciji s biopsijom tankog crijeva u algoritmu kod kliničke sumnje na celijakiju. Osim u dijagnostici bolesti serološki su testovi važni i u praćenju bolesnika. Većina testova se temelji na mjerenju specifičnih protutijela IgA-razreda pa je mjerenje koncentracije ukupnog IgA u krvi na početku dijagnostičkog procesa važno radi isključivanja deficijencije imunoglobulina A-klase. Najranije su bila otkrivena protutijela na glijadin. Antiglijadinska protutijela IgG-razreda (AGA-IgG) imaju izrazito visoku osjetljivost, ali znatno nižu specifičnost, a antiglijadinska protutijela IgA- -razreda (AGA-IgA) imaju nižu osjetljivost u odnosu na AGA- -IgG, ali im je specifičnost znatno viša. Danas se i jedan i drugi test smatraju opsoletnim za odraslu populaciju i nisu dio aktualnih dijagnostičkih algoritama. Endomizijska IgA-protutijela (EMA-IgA) u odraslih bolesnika imaju najveću osjetljivost i specifičnost. Međutim, osjetljivost EMA-IgA-protutijela znatno ovisi o dobi bolesnika. U djece mlađe od dvije godine endomizijska su protutijela manje osjetljiva nego glijadinska protutijela. Kombinacija testova značajno pridonosi diferentnosti serodijagnostike, a smanjuje učestalost lažno pozitivnih i lažno negativnih nalaza. Posljednjih desetak godina otkako je pronađen glavni ciljni autoantigen – tkivna transglutaminaza (tTG) određivanje protutijela na tTG nezamjenjiv je test u dijagnostici celijakije. Protutijela na tkivnu transglutaminazu specifični su pokazatelji za celijakiju, ali je EMA specifičnija od anti-tTG-a. U slučaju dokazanog IgA-deficita preporučuje se mjerenje IgG-tTG-protutijela. Novija istraživanja otkrila su specifična protutijela na glijadinske peptide deamidirane tkivnom transglutaminazom (DGP). Vezanje deamidiranih peptida za HLA-molekulu je specifičnije i čvršće, što dovodi do snažnijeg imunosnog odgovora. Protutijela na deamidirane glijadinske peptide imaju visoku osjetljivost i specifičnost za celijakiju jednako kao i IgA- -tTG-protutijela, a prisutna su u celijakičara vrlo rano, čak i u djece mlađe od dvije godine. U aktualnim dijagnostičkim algoritmima za celijakiju u odrasloj dobi primarno mjesto po važnosti zauzimaju protutijela na tkivnu transglutaminazu i endomizijska protutijela. U algoritmu za probir bolesnika ključno mjesto imaju protutijela na tkivnu transglutaminazu (tTG). Patohistološka verifikacija sluznice dvanaesnika još je i danas zlatni standard za postavljanje dijagnoze celijakije. Biopsije treba uzimati u drugom i trećem odsječku dvanaesnika, po dvije do tri biopsije u svakom dijelu. Glavne značajke patohistološke analize celijakije jesu atrofija crijevnih resica, hiperplazija kripata i povećan broj intraepitelnih limfocita.

Celijakija se liječi isključivo striktnom bezglutenskom prehranom. Prognoza bolesti je izvrsna uz pravilno, doživotno provođenje bezglutenske dijete u kojoj su iz prehrane isključene žitarice koje sadržavaju gluten – pšenica i njezine razne varijacije (durum, semolina, pir, kamut, bulgur), raž, ječam, tritikale, a po svemu i zob s obzirom na to da je često onečišćena u procesu skladištenja i obrade. Pravilnim provođenjem bezglutenske prehrane simptomi bolesti nestaju, postupno se smanjuje razina protutijela u krvi i potom normalizira, a sluznica se tankog crijeva oporavlja.

4. OBLIKOVANJE ALTERNATIVNIH PUTEVA DJELOVANJA

Šarolikost izvancrijevnih manifestacija bolesti, asimptomatska bolest (latentna ili tiha), neprepoznavanje uzroka problema… Iz tih razloga, nažalost, smatra se da u Europi omjer dijagnosticiranih i nedijagnosticiranih slučajeva bolesti danas iznosi 1:5. Nepoznavanje dijagnostičkog algoritma i nedosljedno provođenje dijagnostičkog postupka dodatni su razlozi za kašnjenje u postavljanju dijagnoze celijakije. Vjerujem da su bolja informiranost medicinara o recentnim saznanjima struke o celijakiji, “niži prag” za postavljanje kliničke sumnje na celijakiju i prihvaćanje pravila dijagnostičkog postupka ključni elementi potrebni za postizanje pozitivnog pomaka u otkrivanju ove važne bolesti koja ima po svemu kriterije javnozdravstvenog problema.

Provođenje bezglutenske prehrane, osobito u početku prihvaćanja pravila i navika, nije jednostavno. Stoga bolesnici nerijetko dolaze u kušnju da ponovno pokušaju uzimati namirnice koje sadržavaju gluten. Može se dogoditi da pritom nemaju simptoma i pogrešno zaključe da im nije više potrebna bezglutenska dijeta. Stoga ih je potrebno posebno upozoriti na tu činjenicu i više puta naglašavati da i najmanje količine glutena u celijakičara dovode do patološke stimulacije crijevne sluznice i rizika od nastanka brojnih komplikacija ove bolesti.