Diureticima se smatraju one tvari koji uz izlučivanje vode dovode do povećanja izlučivanja i soli u prvom redu natrijeva klorida koji je uglavnom odgovoran za osmolarnost izvanstanične tekućine.
Da bi diuretik potaknuo povlačenje edema mora imati svojstvo povećanja eliminacije natrija te kloridnih i hidrogenkarbonatnih iona. Pojačano izlučivanje vode je sekundarno. Zbog toga se pravi diuretici još nazivaju i saluretici.
Diuretici se primjenjuju primarno kod slijedećih stanja:
- akutni edemi (zadržavanje vode),
- kronični edemi,
- zatajenje bubrega,
- zatajenje srca,
- hipertenzija.
Osim toga diuretici se primjenjuju i u slučajevima:
- forsirane diureze radi eliminacije otrova kod trovanja,
- diabetesa insipidusa (kronični manjak aldosterona zbog čega ne dolazi do formiranja urina – otrovi se zadržavaju u tijelu!),
- glaukoma (povećani očni tlak – opasnost za vid!).
Diureteci djeluju na temelju nekoliko mehanizama:
- interakcijom sa specifičnim membranskim transportnim proteinima (tiazidi, furosemid, amilorid)
- osmotskim učinkom zbog kojega se smanjuje reapsorpcija vode iz dijelova nefrona propusnih za vodu (manitol)
- interakcijom s enzimima (acetazolamid)
- interakcijom s hormonalnim receptorima (spironolakton i kalijev kanreonat
Prema mehanizmu i mjestu djelovanja diuretike dijelimo na pet skupina:
Inhibitori karboanhidraze: najpoznatiji predstavnik je acetazolamid. Diuretski učinak nije jak, a temelji se na inhibiciji enzima karboanhidraze. Ona omogućuje reapsorpciju natrijeva hidrogenkarbonata i sekreciju vodikovih iona u početnom dijelu proksimalnog tubula. Dolazi do intenzivnog izlučivanja hidrogenkarbonata, kalija i natrija uz istodobno smanjenje izlučivanja klorida. To je praćeno pojačanom diurezom. Najčešća primjena je kod liječenja glaukoma.
Diuretici Henleove petlje: najvažniji predstavnik je furosemid te danas opsoletni lijekovi bumetanid i etakrinska kiselina. Furosemid se veže na Na+/K+/2Cl- suprijenosnik na luminalnoj membrani debelog segmenta uzlaznog kraka Henleove petlje.
Tiazidi i tiazidima slični diuretici: najvažniji predstavnici jesu tiazidi klortiazid i hidroklorotiazid, a tiazidima slični diuretici jesu klortalidon i indapamid. Mjesto djelovanja im je luminalna membrana distalnog tubula, gdje inhibiraju suprijenosnik Na+Cl- . Diuretski učinak im nije velik budući da se na tom mjestu resorbiralo gotovo 90% profiltriranog natrija. Također, jedna od važnih značajki ovakvih diuretika je povećani gubitak kalija što može uzrokovati hipokalijemiju. Najčešće se kombiniraju s diureticima koji čuvaju kalij kao što su amilorid i triamteren. Glavna primjena im je kod hipertenzije i edema.
Diuretici koji čuvaju kalij: Toj skupini pripadaju amilorid, triamteren, spironolakton i kalijev kanreonat. Zajednička karakteristika ovih diuretika je samo ta što povećavaju diurezu bez povećanog gubitka 30.04.2006o različiti. Zato možemo uvesti dvije skupine:
inhibitori natrijskih kanala bubrežnog epitela (amilorid i triamteren). Gotovo nikad se ne koriste sami za sebe već u kombinaciji s hidroklorotiazidom. Djeluju na krajnjem dijelu distalnog tubula i u kortikalnom djelu sabirnih kanalića. Inhibiraju resorpciju natrija u zamjenu za kalijeve i vodikove ione blokadom natrijevih kanala. Ti diuretici imaju vrlo slabo diuretsko djelovanje. Koriste se samo za sprječavanje hipokalijemije u kombinaciji s hidroklorotiazidima u liječenju esencijalne hipertenzije.
antagonisti aldosterona (spironolakton i kalijev kanreonat) – sintetski su steroidi koji se kompetitivno vežu za receptorska mjesta na citoplazmatskim receptorima u stanicama sabirnih kanalića. Time onemogućavaju vezivanje aldosterona pri čemu dolazi do smanjene resorpcije natrija i smanjenja izlučivanja kalija i vodikovih iona. Učinak im je slab, kombinacije s drugim diureticima imaju dobar učinak, a takve kombinacije se upotrebljavaju pri liječenju hipertenzije i edema. Za razliku od drugih diuretika mogu se koristiti i kod primarnog hiperaldosteronizma tj. hiperplazije nadbubrežne žlijezde. Posljednjih godina FDA je odobrio novi antagonist aldosterona, eplerenon koji predstavlja drugu generaciju takvih lijekova.
Osmotski diuretici: glavni predstavnik je manitol. Primjenjuje se intravenski, a mehanizam djelovanja mu je jednostavno osmotsko zadržavanje vode u tubularnoj tekućini. Stoga, glavni je učinak manitola znatno izlučivanje vode uz neznatno izlučivanje natrija. Manitol je jak diuretik i koristi se kod forsirane diureze u stanjima akutnog trovanja (kemikalije, bakterijski toksini), kada prijeti akutno zatajivanje bubrega, te za smanjenje intrakranijalnog i intraokularnog tlaka.
Registar lijekova u RH, 2006:
- C03 Diuretici
- C03B Diuretici niskog praga, isključujući tiazide
- C03BA Sulfonamidi, čisti
- indapamid – Amoron, Indap, Tertensif, Tertensif SR
- klortalidon – Hygroton 25
- C03C Diuretici, visokog praga
- C03CA Sulfonamidi, čisti
- furosemid – Edemid forte, Fursemid
- torasemid – Diuver
- C03D Diuretici koji štede kalij
- C03DA Antagonisti aldosterona
- spironolakton – Aldactone
- C03E Kombinacije diuretika
- C03EA Kombinacije diuretika niskog praga i onih koji štede kalij
- hidroklorotiazid+amilorid – Moduretic
- hidroklorotiazid+triamteren – Tiaren
Hidroklorotiazid
Hidr oklorotiazid je stari lijek, biciklički sulfonamidni diuretik. Jedna je od najznačajnijih diuretika. Smatra se prototipom tiazidskih diuretika, i jedan je od najkorištenijih diuretika. On je umjereni diuretik i dovodi do izlučivanja 5-10% filtriranog natrija. Inhibirajući reapsorpciju natrija u distalnim bubrežnim tubulima hidroklorotiazid povećava izlučivanje natrija i vode. Također ubrzava protok tubularne tekućine s elektrolitima distalno do mjesta izlučivanja vodika i kalija. Zbog smanjenja plazmatskog volumena povećava se izlučivanje aldosterona što povećava reapsorpciju natrija te gubitak kalija i vodika. Nakon peroralne primjene hidroklorotiazida, diureza nastupa unutar 2 sata, dostiže maksimum nakon 4 sata i traje oko 6 do 12 sati.
On se malo kad koristi samostalno, ali se zato vrlo često kombinira s brojnim antihipertenzivnim lijekovima kao što su ACE inhibitori, ATII inhibitori, beta-blokatori, a koristi se i u kombinaciji s diureticima koji štete kalij (amilorid, triamteren). Naime, hidroklorotiazid dovodi do povećanog gubitka kalija, pa stoga može izazvati opasnu hipokalijemiju. Ali, u kombinaciji s diureticima koji štete kalij, amiloridom i triamterenom takav učinak na koncentraciju kalija znatno se ublažava. Također, ACE inhibitori povećavaju serumski kalij, pa kombinacija s hidroklorotiazidom dovodi do uravnoteženja koncentracije kalijevih iona u serumu. Njegova definirana dnevna doza iznosi 25 mg, ali u kombinacijama s drugim antihipertenzivnim lijekovima dolazi u manjim dozama. Najčešće moguće nuspojave hidroklorotiazida jesu slabost, hipotenzija, neravnoteža elektrolita, hipokalijemija, hiperglikemija, hiperuricemija, impotencija, pankreatitis, vrtoglavica, zatajenje bubrega, intersticijski nefritis, eritema multiforme te mišićni spazam.
Klortalidon
Klortali don, diuretik je duga djelovanja, sličan tiazidskim diureticima. Klortalidon povećava izlučivanje iona natrija i vode u mokraći blokirajući povratak iona natrija u distalnim bubrežnim tubulima. Povećava protok tekućine i elektrolita do distalnih tubula gdje se izlučuju ioni vodika i kalija, a zbog smanjenja plazmatskog volumena povećava se proizvodnja aldosterona. Povećani protok i porast razine aldosterona povećavaju reapsorpciju iona natrija iz distalnih tubula, odnosno gubitak iona vodika i kalija.
Anihipertenzivni učinak klortalidon ostvaruje smanjujući u početku plazmatski i izvanstanični volumen, te minutni volumen koji se tijekom liječenja normalizira. Izravnim učinkom na krvne žile klortalidon smanjuje periferni otpor.
U bolesnika s bubrežnim dijabetes insipidusom klortalidon ispoljava antidiuretički učinak koji je posljedica umjerenog manjka iona natrija i vode, zbog čega se povećava reapsorpcija glomerularnog filtrata u proksimalnim bubrežnim tubulima, a smanjuje količina izlučene tekućine
Klortalidon dolazi u obliku tableta. Jako puno se koristi i smatra se jednim od osnovnih lijekova za liječenje hipertenzije. Kod liječenja hipertenzije može se koristiti sam, ali se najčešće koristi u kombinaciji s drugim antihipertenzivnim lijekovima. U klasičnoj farmakoterapiji hipertenzije klortalidon je lijek s kojim započinje liječenje hipertenzije, a često mu se dodaje kakav beta-blokator. Za liječenje hipertenzije koristi se u dozi od 25 mg dnevno, a u težim slučajevima može se koristiti i 50 mg dnevno.
Osim za liječenje hipertenzije može se koristiti za liječenje edema (uzrokovani srčanom insuficijencijom, jetrenom ili bubrežnom insuficijencijom i edemi koji se pojavljuju tijekom liječenja kortikosteroidima i estrogenima) u dnevnoj dozi od 50 do 100 mg te u liječenju bubrežnog dijabetesa insipidusa u dozi od 50 mg dnevno.
Klortalidon ne smiju koristiti osobe anurijom ili teško oštećenom bubrežnom funkcijom, teškim jetrenim oštećenjem, hipokalijemijom, hiponatrijemijom ili hiperkalcijemijom. Tijekom liječenja može doći do poremećaja ravnoteže elektrolita i vode (smanjenja serumske koncentracije kalija, natrija i magnezija i povećanje koncentracije kalcija u serumu), pogotovo u višim dozama. Posebno oprezni trebaju biti pacijenti kojima je oštećena jetra, koji pate od gihta. Također, klortalidon može uzrokovati hiperglikemiju i hiperlipidemiju te pogoršati šećernu bolest i povećati masnoće u krvi. Osobe s lupusom također trebaju biti oprezne. Klortalidon, posebice u velikim dozama može poremetiti ravnotežu elektrolita, te uzrokovati hiponatrijemiju, hipokloremičnu alkalozu i hipokalijemiju.
Registrirani u RH za 2006: Hygroton 25 (PLIVA).
Indapamid
Indapamid je sulfona mid s indolskim prstenom, a farmakološki je sličan tiazidskim diureticima. On blokira reapsorpciju natrijevih iona u distalnom tubulu. Time povećava lučenje urina s povećanim izbacivanjem natrijeva klorida, a u manjoj mjeri izbacuje i kalijeve i magnezijeve ione. Osim toga indapamid ima i dodatni učinak – on djeluje vazodilatacijski i smanjuje periferni otpor. To se ostvaruje smanjenjem osjetljivosti krvnih žila na podražaje noradrenalinom. Zbog smanjenja volumena krvi i širenja krvnih žila on ima dobar antihipertenzivni učinak. Indapamid se sporo izlučuje iz organizma pa zato ima dugi učinak, a koristi se u slučajevima blage hipertenzije. Vrlo je potentan i dnevna doza iznosi 2,5 mg. Dolazi u obliku dražeja, tableta te tableta s produženim djelovanjem.
Indapamid se ne bi smio koristiti u slučajevima teškog zatajenja bubrega. U slučajevima oštećenja jetre može doći do opasne hepatičke encefalopatije. Ukoliko do nje dođe, tada treba hitno prekinuti s uzimanjem indapamida. Također, može se javiti hipokalijemija, pogotovo u osoba koji se srčanim glikozidima. Za razliku od drugih diuretika indapamid ne utječe puno na razinu inzulina, glukoze i masnoća u krvi.
Moguće nuspojave jesu glavobolja, vrtoglavica, ortostatska hipotenzija, palpitacija, umor, opstipacija, hipokalijemija, promjena tolerancije prema glukozi, fotodermatitis, slabljenje bubrežne funkcije.
Registrirani u RH za 2006: Tertensif, Tertensif SR (SERVIER); Amoron (JAKA-80).
Furosemid
Furosemid je snažn i diuretik koji se vrlo često primjenjuje u kliničkoj praksi. Kemijski gledano furosemid je sulfonamid, derivat antranilne kiseline. Veže na Na+/K+/2Cl- suprijenosnik na luminalnoj membrani debelog segmenta uzlaznog kraka Henleove petlje i blokira ga. Zbog toga u uzlaznom kraku Henleove petlje ne može doći do reapsorpcije elektrolita i vode, a lagano je blokirana reapsorpcija i u proksimalnom i distalnom tubulu. Stoga povećana količina elektrolita u primarnoj mokraći zadržava vodu, elektroliti i voda prolaze ostale dijelove nefrona i u povećanom obimu bivaju eliminirani u mokraćni sustav. Također, furosemid djeluje vazodilatorno u bubregu, što pojačava filtraciju krvi i samu diurezu. Furosemid je jak diuretik i dovodi do izlučivanja 15-25% filtriranog natrija. Furosemid može in vitro u većim dozama inhibirati transport elektrolita inhibicijom Na+/K+/2Cl- suprijenosnika i u drugim tkivima. Takav učinak furosemida u srednjem uhu može dovesti do promjene sastava elektrolita i time pridonijeti ototoksičnosti lijeka. Furosemid dolazi u obliku tableta i injekcija, pri čemu su injekcije rezervirane za pacijente koji nisu u mogućnosti uzimati lijek na usta ili za pacijente u hitnim kliničkim situacijama.
Furosemid se koristi za liječenje hipertenzije, u slučajevima edema povezanim s kongestivnim zatajenjem srca, cirozom jetre i bubrežnim bolestima uključujući nefrotski sindrom. Furosemid je pogotovo pogodan kada je neophodno primijeniti medikament s jačim diuretskim učinkom. U hitnim slučajevima akutnog edema pluća neophodan je što brzi diuretski efekt pa se stoga u tim slučajevima furosemid primjenjuje intravenski ili intramuskularno.
U slučajevima hipertenzije primjenjuje se oralni oblik furosemida. Moguće je primijeniti ga samostalno ili u kombinaciji s drugim antihipertenzivima. Dakako valja ga primijeniti samo onda kada drugi diuretici i/ili antihipertenzivi nisu efikasni.
Furosemid se primjenjuje i u preventivi akutnog zatajenja bubrega i može se koristiti kod bolesnika s bubrežnim zatajenjem. Furosemid se primjenjuje i kada je neophodna forsirana diureza u slučaju trovanja lijekovima (predoziranje) ili nekim drugim otrovima, a upotrebljava se i za ispiranje bubrega u slučajevima kada prijeti akutno zatajenje bubrega (npr. mioglobin – nakon nagnječenja mišićnog tkiva; hemoglobin – nakon obilne hemolize).
S obzirom da izaziva obilati gubitak kalijevih iona on se skoro uvijek primjenjuje u kombinaciji s pripravcima kalija, pogotovo u slučajevima kada se s njime liječi hipertenzija, jer bi gubitak kalijevih iona bio vrlo štetan za aktivnost srca.
Furosemid ne smiju koristiti pacijenti s anurijom, a dijabetičari bi trebali biti posebno oprezni jer furosemid povećava koncentraciju glukoze u krvi. Pacijenti koji su alergični na sulfonamide mogu biti alergični i na furosemid. Uslijed primjene furosemida koža nekih pacijenata može biti senzibilizirana na sunčevo svjetlo.
Kod pacijenata sa cirozom jetre i ascitesom terapiju furosemidom je najbolje obaviti u bolnici. U hepatičkoj komi i u stanjima snižene koncentracije elektrolita, terapija ne bi trebala biti započeta sve dok ne bude popravljeno stanje organizma. Prijavljeni su slučajevi tinitusa i reverzibilnog ili ireverzibilnog gubitka sluha. Brojni slučajevi potvrđuju da je furosemidovo ototoksično svojstvo povezano sa brzim injiciranjem furosemida.
Moguće nuspojave jesu pankreatitis, ikterus, sistemski vaskulitis, intersticijski nefritis, tinitus i gubitak sluha, parestezija, vrtoglavica, zamagljeni vid, aplastična anemija (rijetko se javlja), trombocitopenija (sniženi broj trombocita), eksfolijativni dermatitis, hiperglikemija i hiperuricemija.
Registrirani u RH za 2006: Fursemid (BELUPO); Edemid forte (LEK)
Torasemid
Torasemid je, kao i furosemid, diuretik Henleove petlje. Veže se na Na+/K+/2Cl- suprijenosnik na luminalnoj membrani debelog segmenta uzlaznog kraka Henleove petlje i blokira povratak natrija u krvotok. Dakako, zbog toga dolazi do povećanog gubljenja kalija u donjim segmentima nefrona. Snažno potiče izlučivanje mokraće, ovisno o dozi sve dok se ne postigne visoki plato. Pri nižim dozama, obzirom na stupanj i trajanje diureze nalikuje diureticima tiazidskog reda. Koristi se za liječenje hipertenzije, edema zbog kongestivnog srčanog zatajenja te edema zbog bolesti jetre ili bubrega. Također, koristi se i u slučajevima plućnog edema. Potentniji je od furosemida i definirana dnevna doza torasemida iznosi 15 mg.
Torasemid ne smiju uzimati pacijenti koji pate od zatajenja bubrega, u hepatičkoj komi i pretkomi, u slučajevima hipotenzije, trudnoće i dojenja te srčanih aritmija. Ako postoje hipokalijemija, hiponatrijemija, hipovolemija te poremećaji mokrenja treba ih korigirati prije početka liječenja torasemidom. Pri dugotrajnom liječenju torasemidom, preporučuje se redovito praćenje vrijednosti elektrolita, glukoze, mokraćne kiseline, kreatinina i lipida u krvi.
Kao i pri primjeni drugih diuretika, ovisno o dozi i trajanju liječenja, može doći do poremećaja ravnoteže vode i elektrolita, posebice pri značajno smanjenom unosu soli. Može doći do hipokalijemije (posebice uz prehranu siromašnu kalijem, uz povraćanje i proljev, pretjerano trošenje laksativa ili u slučaju zatajenja jetre).
Ako je diureza značajna, posebice na početku liječenja i u starijih bolesnika, mogu se pojaviti simptomi i znaci manjka elektrolita i volumena krvi kao što su: glavobolja, vrtoglavica, hipotenzija, slabost, pospanost, konfuzna stanja, gubitak apetita i grčevi. Može doći do povišenja mokraćne kiseline, glukoze i lipida.
Registrirani u RH za 2006: Diuver (PLIVA)
Spironolakton
Spironolakton je sintetski steroidni lakton koji građom sliči aldosteronu. Međutim, za razliku od aldosterona on je kompetitivni antagonist aldosterona i blokadom djelovanja aldosterona on pojačava izlučivanje natrija i u isto vrijeme smanjuje izlučivanje kalija. S obzirom da aldosteron, steroidni hormon nadbubrežne žlijezde, potiče zadržavanje natrija i izlučivanja kalija, spironolakton je najkorisniji kada se treba izbaciti višak natrija i vode, a da ne dođe do hipokalijemije, tj. u stanjima hipertenzije udružene s kongestivnim zatajenjem srca te pri nefrotskom sindromu i cirozi jetre. Aldosteron se u tijelu metabolizira u svoj aktivni metabolit, kanrenon koji djeluje i 9 sati pa zato spironolakton ima postepen i produžen učinak. Kanrenon ima svojstvo da pojačava snagu kontrakcije srčanog mišića, pa je ovo dodatno djelovanje izrazito korisno u pacijenata koji pate od hipertenzije s kongestivnim zatajenjem srca. Spironolakton je slab diuretik i uzrokuje izbacivanje samo 5% filtriranog natrija, no, primijenjen u kombinaciji s jakim diureticima, poput furosemida, on štiti od pretjeranog gubitka kalija.
Koristi se u slučajevima primarnog hiperaldosteronizam (povećana razina aldosterona), u liječenju edema, ciroze, nefrotskog sindroma, a pogotovo je koristan za liječenje hipertenzije udružene s kongestivnim zatajenjem srca. Koristi se u dnevnim dozama od 50 do 100 mg. Ne smije se davati pacijentima koji imaju oštećenu bubrežnu funkciju. Moguće nuspojave jesu hiperkalijemija, hiponatrijemija, reverzibilno povećanje razine ureje i kreatinina u krvi kod pacijenata sa poremećenom funkcijom bubrega, hipotenzija kod pacijenata s niskim tlakom. Nažalost spironolakton je ujedno i blokator testosterona pa u muškaraca dolazi do povećanja grudi – ginekomastija. Spironolakton izaziva spolne nuspojave – mastodinija, hirzutizam, neredovite menstruacije, izostanak menstruacija, krvarenje u postmenopauzi, ginekomastija, povećanje osjetljivosti prsnih bradavica, nemogućnost postizanja i održavanja erekcije, promjene glasa. Također, mogu nastati i probavne te kožne smetnje.
Registrirani u RH za 2006: Aldactone (F.HOFFMAN LA ROCHE).
Amilorid
Amilor id je derivat pteridina. Izravnim djelovanjem na transport iona u nefronu pospješuje izlučivanje natrija u mokraću i smanjuje gubitak natrija. Naime, on blokira Na+/K+ transporter koji iz primarne mokraće uzima natrij, a u mokraću izbacuje kalij. On nije antagonist aldosterona i ne utječe na aldosteron. Njegovo djelovanje se izvrsno nadopunjuje s djelovanjem tiazida pa se stoga može kombinirati s tiazidima, a ponajviše se kombinira s hidroklorotiazidom. Postoje fiksne kombinacije amilorida i hidroklorotiazida s optimalnim dozama.
Primjenjuje se za liječenje hipertenzije ili edema u bolesnika u kojih se ne smije riskirati eventualna hipokalijemija (premala koncentracija kalijevih iona u krvi) te u liječenju hipertenzije ili edema u bolesnika s već postojećom hipokalijemijom. Dnevna doza amilorida iznosi 5 mg. Maksimalni učinak amilorida nastupa oko 6 sati nakon uzimanja, a djeluje i do 24 sata. Amilorid ne smiju uzimati osobe kod kojim se razvila hiperkalijemija.
Registrirani u RH za 2006: Moduretic (LEK).
Triamteren
Triamteren je kao i amilorid derivat pteridina, a djelovanje mu je isto kao i kod amilorida – blokira Na+/K+ prijenosnik iona na unutrašnjoj površini nefrona. Time dolazi do povećanog izlučivanja natrija i smanjenog izlučivanja kalija. Diuretsko djelovanje traje 10 sati, a dnevna doza iznosi 50 mg. Najjači se diuretski učinak postiže tijekom 2 do 4 sata nakon primjene jedne doze, a tijekom jednog do nekoliko dana nakon višekratnog doziranja. Dolazi u obliku kombinacija s hidroklorotiazidom. Takva kombinacija je vrlo povoljna jer se ta dva diuretika nadopunjuju u svojem djelovanju – triamteren briše negativno djelovanje hidroklorotiazida na koncentraciju kalija u krvi. Ova kombinacija primjenjuje se u slučajevima hipertenzije, edema srčanoga porijekla, ciroze jetre s ascitesom (izljev tekućine u trbušnoj šupljini) i edema. Kao i kod amilorida triamteren ne smiju uzimati osobe kod kojih je u krvi prisutna prevelika razina kalija. Od nuspojava mogu se javiti probavne smetnje.
Registrirani u RH za 2006: Tiaren (PLIVA)