1. AKCIJA

Pacijentica u dobi od 66 godina dolazi na pregled u otorinolaringološku ambulantu radi promuklosti koju osjeća unazad 5 godina. Živjela je u Makedoniji gdje je već bila na pregledu specijaliste ali ne prilaže nalaz. Žali se i na otežano disanje prilikom lijeganja, a ponekad i otežano guta te ima osjećaj kao da joj zalogaj zapne u grlu. Inače je pušač, puši 20 cigareta dnevno unazad 15 godina, a alkohol konzumira prigodno. Ne uzima nikakvu kroničnu terapiju i negira alergije.

Na pregledu otoskopski obostrano je uredan prikaz bubnjića, rinoskopski se prikaže ružičasta sluznica, septum deviran u desno. Orofaringoskopski se vide tonzile gr. II i zubalo relativno sanirano. Fiberendoskopski se prikažu Reinkeovi edemi gr. III obostrano.

Pacijentici se predloži kirurško odstranjivanje Reinkeovih edema te ju se naruči na mikrolaringoskopiju i ablaciju istih. Preporuči se prestanak pušenja te izbjegavanje pjevanja, dužeg razgovora i kašljanja.

2. OSVRT NA UČINJENO

S obzirom da se radi o pacijentici koja već dugo pati od promuklosti, inače je zdrava a dugogodišnji je pušač, učini se fiberendoskopska pretraga kojom se ustanove Reinkeovi edemi glasnica. Pacijentici se objasni da dugogodišnji pušački staž dovodi do ovakvih promjena na glasnicama te da bi bilo dobro prestati pušiti i radi veće pojavnosti karcinoma larinksa i karcinoma pluća kod pušača. Pacijentica je motivirana i odluči se na operacijsko liječenje.

3. EDUKATIVNA KORIST IZ PRIMJERA

Promuklost ili disfonija je simptom koji se često javlja u populaciji a vrlo se lako primjećuje. Definira se kao svako odstupanje od normalnih obilježja visine, intenziteta i kvalitete glasa. Češća je u osoba starije životne dobi i kod žena¹.

Najčešći uzrok promuklosti je akutni virusni laringitis koji prolazi spontano simptomatskom terapijom kroz 7-10 dana. Ostali uzroci mogu biti raznoliki a neki od češćih su postoperativna promuklost (nakon tireoidektomije, operacije vratne kralježnice, neurokirurških operacija…), infektivna (virusna ili bakterijska respiratorna infekcija, gljivična kandidijaza glasnica), neurološka (Parkinsonova bolest, pareza glasnica, amiotrofična lateralna skleroza), autoimuna (sarkoidoza, Wegenerova granulomatoza, reumatoidni artritis), endokrinološka (hipotireoza, dijabetes), neoplastična (karcinom larinksa, metastatske bolesti), gastrointestinalna (refluksna) i upalna (pušenje, alergije, Reinkeov edem). Glasovnim profesionalcima nazivamo osobe koje profesionalno puno koriste glas (poput pjevača, glumaca, učitelja) te je stoga kod njih veća prevalencija promuklosti. Također, mnogi lijekovi mogu imati utjecaja na glas a posebice inhalatorni kortikosteroidi koji izazivaju kandidijazu glasnica i nespecifični laringitis. Ostali lijekovi koji izazivaju dehidraciju sluznice respiratornog trakta i time neizravno utječu na glas su antihistaminici, diuretici i antikolinergici. Česti uzrok promuklosti je i laringofaringealni refluks (LPR) koji se definira kao povrat želučanog sadržaja kroz jednjak u laringofarinks pri čemu dolazi do upale tkiva gornjeg aerodigestivnog trakta. U nastanku samih promjena u grkljanu osim pepsina ulogu imaju stres i autonomna živčana disfunkcija^1-3.

Alramirajući simptomi su oni koji pobuđuju sumnju da je promuklost samo simptom potencijalno ugrožavajućeg životnog stanja. Oni uključuju stridor (opstrukcija u području gornjih dišnih puteva), palpabilnu tvorbu na vratu (metastatski proces), pušenje (usko povezano s karcinomom larinksa i Reinkeovim edemima), dispneju i disfagiju (tumorski proces u području hipofarinksa i jednjaka), gubitak tjelesne težine (zloćudna bolest) i pridruženi neurološki simptomi (progresija osnovne neurološke bolesti)¹.

U dijagnostici promuklosti važno je uzeti detaljnu anamnezu. Potrebno je ispitati trajanje simptoma, dinamiku nastanka (naglo ili postupno), prisutnost ostalih simpotma poput osjećaja stranog tijela u grlu, boli u grlu, suhoće, kašlja, postnazalnog sekreta, regurgitacije želučanog sadržaja, bolova u vratu ili toraksu, poremećaja gutanja ili disanja. Izrazito je važno ispitati navike pacijenta poput pušenja, konzumiranja alkohola i korištenja pojedinih lijekova. Nakon neizravne laringoskopije, specijalist otorinolaringologije će procijeniti koje su daljnje pretrage potrebne. Od dodatne obrade može se raditi videolaringoskopija u slučaju potrebe analize glasnica, fiberoptička endoskopska evaluacija gutanja (FEES), UZV vrata, CT, MR, EMG mišića vrata i larinksa te u slučaju sumnje na tumorski proces izravna laringoskopija uz biopsiju i patohistološku verifikaciju. U dijagnostici LPR-a kao zlatni standard koristi se 24-satna pH-metrija kojom se objektivnim mjerenjima kiselosti u području gornjeg i donjeg ezofagealnog sfinktera dobivaju podatci o izmjerenoj pH vrijednosti. Također se koriste upitnici poput Reflux Symptom Score-a i Reflux Sign Assessment-a kojima se procjenjuje učestalost i težina simptoma te klinički nalaz u grkljanu^1,3,4.

U terapiji promuklosti koriste se razni pristupi ovisno o rezultatima dijagnostičke obrade. Kod svih oblika se preporuča hidracija s 2 litre tekućine dnevno, primjena lokalnih antiseptičkih tekućina, održavanje higijene, štednja glasa i izbjegavanje rizičnih čimbenika poput pušenja, konzumacije alkohola, jako začinjene hrane kao i prehladnih ili prevrućih napitaka. Kod akutne respiratorne infekcije koja je najčešći uzrok promuklosti se ne preporuča empirijska primjena antibiotika s obzirom da ih većina prolazi simptomatskim liječnjem kroz 7-10 dana. Ukoliko se postavi dijagnoza LPR-a uvode se u terapiju inhibitori protonske pumpe u dvokratnoj dozi 2×20 mg u trajanju od 1-3 mjeseca uz promjenu u načinu prehrane i smanjenje stresa. U terapiju se mogu dodati i blokatori H2A receptora za noćni refluks ili kao dodatna terapija u slučaju izraženijih simptoma refluksa. Primjena kortikosteroidnih lijekova indicirana je kod liječenja krupa u djece gdje je učinkovitost iste potvrđena intramuskularnom, intravenskom ili inhalacijskom primjenom terapije. Simptomatsko liječenje laringealnih distonija uključuje intramuskularnu aplikaciju botulinum toksina čime se postiže dobra kontrola simptoma u trajanju od 3 do 6 mjeseci. Glasovnu terapiju provode logopedi a korisna je kod mišićno tenzijske disfonije, vokalnih nodula te jednostrane paralize/pareze glasnice. Kirurško liječenje je indicirano kod malignih lezija poput leukoplakije i egzofitičnih tumorskih tvorbi te većine benignih lezija poput polipa, Reinkeovih edema, cisti i hiperkeratotičkih vokalnih nodula^1-3.

Obzirom da se pušenje cigareta smatra najvećim faktorom rizika za pojavnost karcinoma larinksa kao i Reinkeovih edema postavlja se pitanje kolika je vjerojatnost maligne alteracije Reinkeovih edema. Znanstvene studije su dokazale da se displazija javlja u 0 do 3% pacijenata s Reinkeovim edemima. U studiji koja je obuhvatila 189 pacijenata, nijedan od njih nije razvio malignu bolest iz ranije dokazanih Reinkeovih edema⁵.

4. ALTERNATIVNI PUTEVI DJELOVANJA

Nakon dijagnostičke potvrde dijagnoze Reinkeovih edema ovoj pacijentici je predložena operacija u općoj anesteziji na što je ista i pristala, međutim objašnjeno je da ukoliko ne ukine rizični čimbenik pušenja da može doći do ponovnog nastanka istih. Ukoliko se pacijentica ne bi odlučila na operaciju, bilo bi predloženo periodičko praćenje specijaliste otorinolaringologa s obzirom da se mogu razviti displastične promjene.

Kao obiteljski liječnici dužni smo pacijente informirati o svim faktorima rizika, upozoriti ih na iste i objasniti koje su moguće posljedice ne pridžavanja liječničkih uputa. S obzirom da svoje pacijente jako dobro poznajemo, prvi smo na liniji probira takvih osoba i obaveza nam je promocija zdravog stila života.

5. LITERATURA

1. Prstačić R, Penezić A, Laksar Klarić Ž, Maržić D, Vela-Ljubić J. Smjernice za promuklost. Medica Jadertina. 2020;50(3):231-236.
2. Včeva A, Mendeš T, Šestak A, Zubčić Ž, Mihalj H, Kotromanović Ž i sur. Laringofaringealni refluks: novosti u dijagnostici i liječenju. Liječnički vjesnik. 2022;144(11-12):402-410.
3. Odak M, Roje Ž, Selimović M, Račić G. Sigurnost i učinkovitost blokatora protonske crpke u liječenju laringofaringealnoga refluksa. Medica Jadertina. 2013;43(1-2):62-67.
4. Včeva A, Mihalj H, Zubčić Ž, Kotromanović Ž, Birtić D, Mihalj M i sur. Laringofaringalni refluks nije gastroezofagusni refluks. Medicinski vjesnik. 2011;43(1-4):73-84.
5. Should Reinke’s edema be biopsied? [Internet]. Drooracle.ai. 2025 [cited 2025 Sep 5]. Available from: https://www.droracle.ai/articles/115523/should-reinkes-oedema-be-biopsied