Danas sam u ambulanti obiteljske medicine odradila jutarnju smjenu uz nazor mentorice. Ukupno je obrađeno 111 pacijenata, od toga se većina pacijenata javila telefonski, sekretaricom ili e-mailom za naručivanje kronične terapije i kratke upite, 7 pacijenata je došlo na kontrolne preglede, a 10 pacijenata je došlo na prvi pregled. Učinjena su 4 proširena pregleda. Od dijagnostičkih pretraga učinjeno je 6 otoskopija, 5 rinoskopija, 1 EKG te je skinut i očitan jedan KMAT, učinjena je i jedna spirometrija. Pripremljena je supstitucijska terapija za pacijente s ovisnošću te je napravljeno je 5 preventivnih panela. Previjena je jedna kronična rana.
Prikaz bolesnika s hipotireozom
1. Akcija/događaj
U ambulantu obiteljske medicine javlja se pacijentica u dobi 50 godina s molbom da želi izvaditi hormone štitnjače jer joj je za vrijeme UZV dojki radiolog orijentacijski ultrazvučno pogledao štitnjaču te rekao da ima karakteristike Hashimoto tireoiditisa.
Sadašnje tegobe: Negira tegobe.
Osobna anamneza: GERB (K21), povremeno uroinfekti
Obiteljska anamneza: sestra ima neku bolest štitne žlijezde, ne zna koju
Alergije na lijekove: amoksicilin
Funkcije/navike: nepušač, alkohol prigodno
Lijekovi: rabeprazol (Ares) 1x20mg
Status: Pacijentica je pri svijesti, kontaktibilna, orijentirana, afebrilna, samostalno pokretna, eupnoična u mirovanju, koža i sluznice uredno prokrvljene i hidrirane. Srčana akcija ritmična, tonovi jasni, šuma se ne čuje. Auskultacijski nalaz pluća uredan. Palpatorno abdomen bezbolan, mekan i elastičan, peristaltika čujna. Ekstremiteti simetrični, bez edema i cijanoze, urednih perifernih pulsacija.
Tjelesna visina 170 cm. Težina: 65 kg. ITM: 22.5. Puls/min: 70/min. RR 120/70 mmHg, broj respiracija 16, WHR 0,8
Zaključak pregleda: upućena da izvadi hormone štitnjače: TSH 5.980mIU/L, fT4 11.2 pmol/L, TpoAt 408 kU/L (referent.vrijednost do 34kU/L). Ostali laboratorijski pokazatelji uredni (KKS)
Pacijentica je čitala o simptomima hipotireoze pa joj se sad čini da je umornija nego prije. U terapiju joj se uvodi Euthyrox 25mcg 1×1 te joj je rečeno da se javi na kontrolu kroz 2mjeseca.
2. Osvrt na učinjeno
Pacijentica navedena u ovom primjeru je laboratorijski na granici supkliničke i kliničke hipotireoze. Simptomi koje navodi nisu uvjerljivi jer mogu biti posljedica internetskog pretražuvanja i autosugestije; nisu bili inicijalno spomenuti. Stoga se pacijentici uvodi niža dnevna doza levotiroksina, a ne visoka doza koja bi bila prikladnija za one koji imaju vrlo izražene simptome ili jasne laboratorijske pokazatelje kliničke hipotireoze; u ovom slučaju sigurno imamo ostatnu funkciju štitnjače. Smjernice govore u prilog toga da pacijentima koji imaju TSH izmedju 4.5 i 9.9 mIU/L te snižen fT4 treba nadoknaditi hormone štitnjače. U pravilu se kod sumnje na hipotireozu prvo određuje TSH, zatim fT4 te antiTPO kod sumnje na Hashimoto tireoiditis. U ovom slučaju se vjerovalo pacijentici da je radiolog postavio sumnju na Hashimoto tireoiditis pa sui z tog razloga odmah određena i antiTPO antitijela.
3. Edukativna korist iz primjera
Definicija: Hipotireoza je kliničko stanje uzrokovano nedostatkom hormona štitnjače (T4 i T3), što dovodi do usporavanja metabolizma i višestrukih sistemskih simptoma. Može biti primarna (najčešće – bolest same štitnjače), sekundarna (hipofizna) ili tercijarna (hipotalamička).
Epidemiologija: u općoj populaciji prevalencija oko 1%, sedam puta je učestalija u žena, te prevalencija naglo raste iznad 65.godine. Subklinička hipotireoza ima prevalenciju 4%.
Etiologija:
- Primarna (najčešća):
autoimuna (Hashimotova bolest) – najčešći uzrok u razvijenim zemljama.
nedostatak joda – u nerazvijenim područjima.
lijekovi – amiodaron, litij, interferon-alfa, tireostatici
jatrogena – nakon tireoidektomije, radiojodne terapije, ili zračenja vrata.
kongenitalna – genetski defekti enzima štitnjače.
- Sekundarna/tercijarna (rijetko):
Hipofizna ili hipotalamička insuficijencija (tumori, infarkti, infiltrati)
- Tranzijentna hipotireoza
trudnoća
postpartalna hipotireoza
tihi i subakutni tireoiditis
Rizični čimbenici:
Pod povećanim rizikom za hipotireozu su žene (osobito nakon menopauze), starije osobe (>60 godina), oni koji imaju osobnu/obiteljsku povijest autoimune bolesti npr.celijakija, autoimuni atrofični gastritis, osobe s Down ili Turner sindromom te naravno svi koji koriste lijekove koji utječu na štitnjaču.
Simptomi i znakovi:
Dijagnostika:
Povišen TSH sugerira hipotireozu i vrlo je osjetljiv marker hipotireoze. Nakon što učinimo TSH treba izvaditi fT4 da utvrdimo radi li se o kliničkoj ili subkliničkoj hipotireozi.
Nizak fT4 znači primarnu hipotireozu – dalje treba učiniti antiTPO da utvrdimo ako je autoimunog podrijetla osim ako već sumnjamo na drugi uzrok (npr.korištenje amiodarona)
Uredan fT4 znači supkliničku hipotireozu, koja se većinom prati, a liječi u iznimnim situacijama o kojima će riječi biti u daljnjem tekstu.
Povišen fT4 znači sekundarni ili tercijarni uzrok i mora se konzultirati endokrinolog, ali zna biti i posljedica laboratorijske greške pa treba ponoviti nalaz (ddg adenom hipofize, rezistencija na hormone štitnjače). Nalaz se obično ponavlja nakon 1-2mjeseca.
Uredan TSH – pri urednom nalazu TSH treba razmotriti druge uzroke simptoma (u daljnjem tekstu)
Ukoliko sumnjamo na sekundarnu hipotireozu može se izvaditi fT4, ako je uredan možemo je isključiti.
Nizak fT4 – razmotriti lijekove koje pacijent uzima, provjeriti stanje hipofize (u Hrvatskoj se radi na SZZ), u diferencijalnu dijagnozu treba uzeti u obzir i hemokromatozu (hipofiza ne reagira adekvatno na manjak tiroksina). Moguć je i rijedak eutireoidni sick sindrom (teška sistemska bolest suprimira hormone štitnjače). Ovakav laboratorijski nalaz je rijedak i valja ga ponoviti, a ako se potvrdi potrebna je daljnja obrada.
Nizak TSH – moguća je hipertireoza, ali ako klinički sumnjamo na hipotireozu, treba učiniti i fT4 zbog sekundarnih/tercijarnih uzroka. Ako je fT4 nizak ddg adenomi hipofize, postporođajna nekroza hipofize (Sheehan sy), sarkoidoza, traume glave.
Izuzev laboratorijske obrade, treba obavezno učiniti palpaciju štitnjače te nađemo li nodule ili je strumozna, potreban je UZV štitnjače.
Ultrazvuk štitnjače ne treba rutinski raditi pacijentima koji boluju od hipotireoze.
Probir:
Nema dovoljno dokaza od koristi probira na poremećaje štitne žlijezde u pacijenata koji nemaju simptome ili nisu trudni. Ciljani probir ima smisla u pacijenata s Down sindromom, Turner sindromom, Addisonovom bolešću, radioterapijom jodom, subototalnom tireoidektomijom ili onih koji uzimaju amiodaron, litij. Probir kod trudnica se u Hrvatskoj radi, ali nema dovoljno dokaza da ima smisla u pacijentica koje nemaju povijest bolesti štitnjače ili neko od ovih stanja.
Diferencijalne dijagnoze:
Anemija, KBB, depresija, OSA, infektivna mononukleoza, lajmska bolest, rijetko autoimuni uzroci (atrofični gastritis s pernicioznom anemijom), Addisonova bolest
Liječenje:
Klinička hipotireoza liječi se levotiroksinom s ciljem normalizacije TSH i smanjenja simptoma. Ciljne vrijednosti TSH su u mlađih odraslih 0.5-2.5mIU/L, dok su kod starijh od 65 godina 1.0-5.0mIU/L. U trudnica je ciljni TSH do 2.5mIU/L u 1.trimestru trudnoće, a do 3.0mIU/L u 2. i 3.trimestru.
AACE* American Association of Clinical Endocrinology
Započinjemo s dozom 1.6mcg/kg dnevno kod mlađih od 65 godina, 12.5-25mcg/dan kod starijih od 65 godina (ista doza i kod poznate kardiovaskularne bolesti). TSH se treba kontrolirati za 6-8 tjedana te jednom u 6-12 mjeseci ako je TSH uredan. Ukoliko je snižen ili povišen, regulira se snižavanjem ili podizanjem terapije za 12.5-25mcg/dan.
Trudnicama se TSH kontrolira češće, većinom pod nadzorom endokrinologa. Javi li nam se trudnica koja je već na terapiji levotiroksinom sa povišenim TSH možemo joj podići tjednu dozu za 30% (devetodnevna tjedna doza) te uputiti endokrinologu.
Levotiroksin treba piti natašte 30-60min prije obroka, a mnogi lijekovi mu smanjuju apsorpciju (ferosulfati, kalcijev karbonat, antacidi, kolestiramin) te se mora piti u razmaku barem 4 sata od tih lijekova. Apsolutno je kontraindiciran u hipertireozi, u osjetljivom razdoblju nakon infarkta miokarda te u Addisonovoj bolesti.
Kada uputiti pacijente endokrinologu? Pacijente s hipotireozom treba svakako uputiti endokrinologu ako se radi o mlađima od 18 godina, trudnicama, pacijentima s vrlo visokim kardiovaskularnim rizikom, one s drugim endokrinopatijama, ako ne postižemo eutireozu nakon nekoliko pokušaja mijenjanja terapije, pacijente sa strumom ili nodulima štitnjače, pri sumnji na miksedem.
Komplikacije hipotireoze su mnoge no najteža je miksedemska koma, gotovo zaboravljeno stanje. Nastaje obično u starijih ljudi s dugo nedijagnosticiranom hipotireozom, a mortalitet joj je oko 50%. Simptomi i znakovi uključuju poremećaje svijesti – letargija, koma, psihoza, miksedem zbog mukopolisaharida koji navlače vodu – non-pitting edemi potkoljenica, dlanova, lica, hipotermija, hipotenzija, bradikardija, hipoglikemija itd. Ovo po život opasno stanje se liječi na jedinicama intenzivne skrbi potporom elektrolitima, volumnom potporom te intravenskim tirozinom i trijodtironinom. Najčešće je posljedica infekcije, stresa, korištenja sedativa u osoba koje imaju kliničku hipotireozu koja dugo nije prepoznata.
Do ove komplikacije može doći i pogoršanjem dugotrajne supkliničke hipotireoze (prevalencija čak 4%) koja je češća u starijih. Većinom dolazi do samoregulacije TSH, ali supkliničku hipotireozu također treba pratiti barem jednom godišnje, osobito u onih kod kojih nađemo povišen antiTPO – ovih pacijenata ćemo imati dosta u našim ambulantama.
4. Oblikovanje alternativnih puteva djelovanja i implementacije promjene
Ponekad ćemo od pacijenata dobiti pitanje koliko za prevenciju kliničke hipotireoze (najčešće Hashimoto tireoiditisa) ima koristi od pripravaka sa vitaminima i selenom. Selen ima bitnu ulogu u metabolizmu štitnjače i neki klinički pokusi su pokazali da u obliku selenometionina može smanjiti razinu antiTPO antitijela, ali nema jakih dokaza da će usporiti ili spriječiti bolest. Velike metaanalize kažu da su dokazi niske kvalitete i puni metodoloških problema. U Hrvatskoj je na tržištu Thyromaxx koji je dodatak prehrani, te treba biti objektivan kod preporuke ovakvih preparata te pacijentima iznijeti realistična očekivanja.
LITERATURA:
- https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2021/0515/p605.pdf
- https://www.ebm-guidelines.com/apps/dtk/ebmg/article/ebm00514?db=938596&toc=565782_bc
- https://www.thyroid.org/thyroidguidelines/file/thy.2012.0205.pdf