1. AKCIJA
76-godišnja pacijentica dolazi na pregled u ordinaciju obiteljske medicine zbog dugotrajnih bolova u području leđa i rebara lijevo koji traju posljednja dva mjeseca. Bolove opisuje poput „žive rane“ koja je povremeno zateže i peče. Pogoršavaju se prilikom disanja, na dodir ili bolni podražaj, smeta je dodir odjeće. Bol subjektivno prema vizualno-analognoj skali jačinu bolova procjenjuje na 7/10. Prethodno je primijetila kožne promjene u bolnom području, radi čega se nakon mjesec dana od pojave prvih kožnih promjena javila u ambulantu na pregled i tada je postavljena dijagnoza herpes zostera. Liječena je aciklovirom lokalno te peroralno u dozi 800 mg 5 x dnevno, a kasnije i fiksnom kombinacijom tramadola i paracetamola u dozi 37,5 + 325 mg 3 x dnevno. Propisani analgetici joj ne pomažu, ne uzima ih kako joj je propisano, već ih koristi po potrebi. Pacijentica od ranije boluje od arterijske hipertenzije i hiperlipidemije, u kroničnoj terapiji uzima perindopril/indapamid/amlodipin u dozi 10/2,5/5 mg i atorvastatin od 20mg.
Sada prilikom pregleda koža bolne regije je bez svježih eflorescencija, osjetljiva i bolna na lagani dodir, oslabljenog osjeta na hladno. Postavi se dijagnoza postherpetične neuralgije. U terapiju se uvede pregabalin 25 mg s preporučenim postepenim podizanjem dnevne doze za 25 mg najprije ujutro, a zatim i navečer svaka 4 dana do postizanja zadovoljavajućeg analgetskog učinka. Uz pregabalin, savjetuje se redovito uzimanje fiksne kombinacije tramadola i paracetamola u pojačanoj dozi od 75 + 650 mg 2 x dnevno. Pacijentici se pruža psihološka podrška, te se upućuje i na pregled u ambulantu za bol zbog liječenja akupunkturom.
2. OSVRT NA UČINJENO
Već temeljem pomno uzete anamneze i opisom karaktera boli moglo se sa velikom sigurnošću postaviti dijagnoza postherpetične neuralgije. Pacijentica je pravilno liječena prilikom pojave herpes zostera, međutim, zaostala bolnost u zahvaćenom dermatomu je zahtijevala redovito uzimanje propisanog analgetika i raniji ponovni posjet obiteljskom liječniku s obzirom da bol nije bila zadovoljavajuće okupirana. Pacijentici se prilikom ambulantnog pregleda, uz dosadašnji analgetik, propisao i antikonvulzivni lijek te se preporučila akupunktura kao dodatni modalitet liječenja boli. Ukoliko ovaj oblik neuropatske boli prijeđe u kronični oblik i bude prisutan mjesecima, pa i godinama, potrebno je pacijenticu redovito pratiti i uvesti lijekove iz drugih skupina (antidepresiv, lokalni analgetik), a po potrebi i uputiti i odgovarajućem bolničkom specijalisti kako bi se minimizirala mogućnost disfunkcije u različitim životnim situacijama te pojave depresije.
3. EDUKATIVNA KORIST IZ PRIMJERA
Postherpetična neuralgija (PHN) je kronični periferni neuropatski bolni sindrom koji nastaje kao posljedica infekcije virusom herpes zostera i najčešća je neuralgija uzrokovana infekcijom. Karakterizirana je žarišnom boli u živcima koja se javlja ili traje ≥ 90 dana nakon početka epizode akutne reaktivacije latentnog virusa herpes zostera, pri čemu dolazi do replikacije virusa i naknadne upale i osipa duž dermatoma zahvaćenog perifernog živca. U većini slučajeva akutne reaktivacije virusa, karakteristični osip i bol nestaju unutar 90 dana od početka. Kod PHN bol traje i dalje nakon povlačenja osipa. Bol se lokalizira na područje zahvaćenog kranijalnog ili spinalnog živca povezanog s prethodnim akutnim osipom zostera. Kod akutnog herpes zostera, akutna bol i osip povezani su s neuronskim oštećenjem i upalom nakon reaktivacije latentnog VZV-a u senzornom gangliju zahvaćenog kranijalnog živca ili spinalnog živca. Smatra se da PHN može predstavljati kronično oštećenje živaca nakon akutnog događaja. Nalazi obduciranih pacijenata s PHN-om pokazala su povlačenje tipičnih upalnih promjena unutar senzornih ganglija povezanih s akutnim herpes zosterom i prisutnost izraženog gubitka mijelina i aksona u zahvaćenim perifernim živcima što je u skladu s neuronskom (Wallerovom) degeneracijom. Studije koje su longitudinalno pratile pacijente s herpes zosterom također su identificirale dokaze Wallerove degeneracije u područjima zahvaćene kože, čak i u slučajevima kada je početna bol povukla, a senzorna funkcija se oporavila. Perzistentnost boli kod PHN-a također se pripisuje mogućoj perzistenciji aktivnog VZV-a što dovodi do daljnje upale i/ili oštećenja živaca s obzirom da je VZV otkriven u krvi i mononuklearnim stanicama kod nekih pacijenata s PHN-om. Osim toga, hiperintenzivnost u dorzalnim korijenskim ganglijima zabilježena je na magnetskoj rezonanciji (MRI) pacijenata s PHN-om, ali nije jasno jesu li uočene promjene povezane s perzistentnom upalom ili očekivanim promjenama od prethodne ozljede. Karakter boli kod PHN-a može biti povezan s prirodom i stupnjem oštećenja zahvaćenih živčanih vlakana. Paroksizmalna bol može biti povezana s demijelinizacijom Ab-vlakana ili perifernom senzibilizacijom (npr. neuralgični ili tip iritabilnog nociceptora), a stalna bol može biti povezana s izraženim gubitkom nociceptivnih aferentnih vlakana.
Godišnja incidencija herpes zostera je oko 3,4 slučaja na 1000 stanovnika, a raste naglo u dobi iznad 50.-te godine. Prevalencija PHN-a kreće se od 5 do 20% pacijenata koji razviju akutni herpes zoster, ovisno o dobnoj skupini (prevalencija neuralgije se također povećava s dobi). Prema tom, glavni čimbenik rizika za razvoj PHN je starija životna dob. Ostali čimbenici rizika su jaka bol tijekom akutnog HZ, izraženiji osip, neurološki poremećaji u zahvaćenom dermatomu (senzorni gubitak), prisutnost prodroma boli prije pojave kožnih promjena, pojačani imunološki odgovor i psihosocijalni čimbenici. Incidencija PHN povećana je i u osoba s kroničnim bolestima, kao što su respiratorne bolesti i šećerna bolest, te u imunokompromitiranih bolesnika (HIV infekcija, maligniteti, kemoterapija, kronična upotreba sistemskih kortikosteroida).
Klinička slika
Herpes zoster se obično manifestira kao izrazito bolan vezikularni osip lokaliziran na jednom dermatomu, a koji se uglavnom povlači u roku od nekoliko tjedana. Bol povezana s akutnom infekcijom herpes zostera karakterizirana je oštrim ili probadajućim bolnim senzacijama – oboljeli pacijenti obično navode konstantno žarenje, probadajuću bol koja može biti radikularne prirode. Mnogi pacijenti se žale na alodiniju, koja je definirana kao bol inducirana bezbolnom stimulacijom poput laganog dodira. Najistaknutija je u područjima relativno očuvanog osjeta, dok se spontana bol osjeti pretežno u područjima izgubljenog ili oštećenog osjeta. PHN karakteriziraju područja anestezije i osjetnog deficita topline, dodira, ubod iglom i vibracije u pogođenim dermatomima. Iako bilo koji vertebralni dermatom može biti uključen, Th 5 i Th 6 su najčešće zahvaćeni, a najčešće zahvaćena kranijalna regija jest inervacijska regija oftalmičke grane trigeminalnog živca. PHN je većinom samolimitirajuća bolest te postoji tendencija smanjivanja simptoma s vremenom. Manje od četvrtine pacijenata još uvijek doživljava bol šest mjeseci od primarne erupcije herpes zostera, a oko 5% pacijenata ima bol do godine dana. PHN uzrokuje znatne poteškoće u funkcioniranju pojedinca u svim životnim sferama.
Dijagnostika
PHN treba uzeti u obzir kod pacijenata s boli u području kranijalnog ili perifernog živca. Dijagnoza PHN-a postavlja se kada fokalna neuropatska ili neuralgična bol traje ≥3 mjeseca u istoj dermatomskoj distribuciji kao i prethodna epizoda akutnog herpes zostera. Za većinu pacijenata nije potrebno dodatno testiranje; dijagnoza PHN-a postavlja se na temelju prisutnosti dermatomski ograničene boli na istom mjestu osipa od prethodne epizode akutnog herpes zostera.
Rijetko, ali dijagnostika pomoću neuroimaginga se može koristiti u pacijenata s atipičnim značajkama bolesti, kao što su neizvjesna anamneza prethodnog akutnog herpes zostera, udruženost boli s motoričkim ili multifokalnim senzornim deficitom, nedermatomska bol ili gubitak osjeta. MRI s kontrastom je preferirana tehnika snimanja za procjenu živaca i susjednog mekog tkiva a CT s kontrastom može se izvesti kao manje osjetljiva alternativa za pacijente koji ne mogu podvrgnuti MRI. Snimanje treba uključivati spinalnu razinu koja odgovara zahvaćenom dermatomu, dok se snimanje mozga izvodi se kod pacijenata s trigeminalnom ili drugom kranijalnom boli. Slikovne metode također mogu pomoći u identificiranju alternativnih uzroka simptoma, poput akutne radikulopatije ili masovne lezije, a mogu biti korisne za predproceduralno planiranje terapije kod refraktorne jake boli.
Liječenje
Liječenje je PHN je usmjereno na liječenje boli dok ne nastupi remisija bolesti. Terapija boli može uključivati više različitih terapijskih mogućnosti, kao što su topički lijekovi, brojni analgetici, triciklički antidepresivi, antikonvulzivi te brojne medicinske modalitete poput transkutane elektrostimulacije živaca, akupunkture te kirurških postupaka. Početna farmakoterapija za PHN određuje se prema tome je li bol dominantno neuralgičnog karaktera (kratka, ponavljajuća i paroksizmalna bol koja je nalik elektrošoku, probadajuća i oštra) ili neuropatskog (konstantna i žareća).
U medikamentoznom liječenju PHN pristupa se uzlaznom, „step up“ metodom uvođenja terapije. Ovisno o intenzitetu boli koji se procjenjuje subjektivno VAS skalom boli, odabiru se analgetici sukladno njihovom analgetskom učinku. Smatra se da nesteroidni protuupalni lijekovi imaju preslab učinak za liječenje neuropatske boli u PHN, ali mogu imati učinka u bolesnika s blažom neuralgijom. Antiepileptici (gabapentin, pregabalin), triciklički antidepresivi i inhibitori ponovne pohrane serotonina (duloksetin, venlafaksin) predstavljaju lijekove prvog izbora. Topički lidokain može biti lijek izbora u bolesnika s mehaničkom alodinijom, kao i primjena kapsaicinskih naljepaka. Postepeno se uvode sve potentniji opioidni analgetici (tramadol, oksikodon, morfin), a prilagodba doze lijeka ovisi o dobi kao i o bubrežnoj funkciji bolesnika. Kombinirana terapija može se primijeniti u slučajevima kada se monoterapija pokaže neučinkovitom. Transkutana električna živčana stimulacija (TENS) ima dokazani analgetski učinak i uz redovitu kineziterapiju znatno doprinosi poboljšanju funkcionalno stanja bolesnika. Akupunktura posljednjih 10-ak godina postaje sve prisutnija u liječenju boli kod bolesnika s PHN, kao i psihoterapijska potpora u liječenju kronične boli.
Graf 1. Algoritam liječenja postherpetične neuralgije (prilagođeno prema ref. 1)
4. ALTERNATIVNI PUTEVI DJELOVANJA
Kako pacijentica u dosadašnjem tijeku liječenja nije bila redovita u uzimanju tramadola i paracetamola u dozi 37,5 + 325 mg, ordiniranog tijekom akutne infekcije herpes zostera, savjetovano joj je da uzima isti analgetik redovito. Kao dodatni lijek smo propisali gabapentin (kojeg je morala kupovati jer prema smjernicama HZZO-a nema pravo na njega na teret osiguravajućeg društva za indikaciju PHN). U slučaju kad pacijentica ne bi bolovala od arterijske hipertenzije mogli bi smo joj u ovoj fazi liječenja propisati amitriptilin umjesto gabapentina, ali u kombinaciji sa drugim analgetikom s obzirom da uslijed interakcije amitriptilina s tramadolom može doći do pojave serotoninskog sindroma. Kako u bolesnice više nema osipa na koži na mjestu boli, mogu se lokalno primijeniti i lidokainski naljepci i kapsaicinski gelovi.
Da se pacijentica javila na pregled s bolnosti istog područja leđa a bez anamneze o prethodnoj infekciji herpes zostera u istom dermatomu, diferencijalno dijagnostički bi pomišljali na postojanje radikulopatije, kada pritisak na korijen spinalnog živca moglo uzrokovati žarišnu bol sa senzornim abnormalnostima, kao i traumatska ozljeda spinalnog živca. Liječenje bi proveli analgeticima u akutnoj fazi i po potrebi fizikalnom terapijom, a ukoliko bol s vremenom ne bi bila slabijeg intenziteta, uputili bi pacijenticu na detaljniju radiološku obradu.
Literatura
- Kissoon N R, Shefner J, Goddeau R P. Postherpetic neuralgia (Internet). UpToDate; 2025. [pristupljeno 03.09.2025.].
- Tauben D, Stacey R B. Overview of pharmacologic management of chronic pain in adults (Internet). UpToDate; 2025. [pristupljeno 03.09.2025.].
- Tang J, Zhang Y, Liu C, Zeng A, Song L. Therapeutic Strategies for Postherpetic Neuralgia: Mechanisms, Treatments, and Perspectives. Curr Pain Headache Rep. 2023 Sep;27(9):307-319. doi: 10.1007/s11916-023-01146-x. Epub 2023 Jul 26. PMID: 37493871. [pristupljeno 03.09.2025.].
- Huerta MÁ, Garcia MM, García-Parra B, Serrano-Afonso A, Paniagua N. Investigational Drugs for the Treatment of Postherpetic Neuralgia: Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Int J Mol Sci. 2023 Aug 20;24(16):12987. doi: 10.3390/ijms241612987. PMID: 37629168; PMCID: PMC10455720. [pristupljeno 03.09.2025.].