1.AKCIJA
Na OHBP dolazi turist u dobi od 31 godinu jer ga prije 10 minuta na plaži ubola osa.
Obiteljska anamneza: neupadna
Osobna anamneza: do sada zdrav
Funkcije i navike: Ne puši, alkohol konzumira prigodno. Apetit dobar. Stolica redovita, normalna, bez patoloških primjesa. Mokrenje uredno.
Lijekovi: nihil
Alergije na lijekove: nema
Sadašnja bolest: Na OHBP dolazi turist jer ga prije 10 minuta na plaži ubola osa u područje lijeve nadlaktice. Navodi da mu je to drugi ubod ose u životu, na prvi reagirao osipom po cijelom tijelu te je završio u bolnici na opservaciji. Sada navodi da teško diše, fali mu zraka, osjeća se loše.
Iz statusa: Pri svijesti, u kontaktu, orijentiran, vidno uznemiren, tahidispnoičan, blijed, orošen hladnim znojem, po koži trupa multiple urtike, narušenog općeg stanja. RR 83/51 mmHg, c/p 128/min, RF 28/min, SaO2 89%. Ždrijelo mirno, uvula medioponirana, bez znakova edema. Pulmo difuzno inspiratorni i ekspiratorni zvižduci. TT 96 kg.. Za vrijeme mjerenja vitalnih parametara pacijent postaje somnolentan.
Dg: Anafilaktični šok (T78.2)
Pacijentu se odmah otvore dva venska puta i apliciraju dvije fiziološke otopine a 500 ml u brzom protoku. Ordinira se Adrenalin a 0,5 mg im, Synopen (kloropiraminklorid) a 20 mg polako iv., kisik na masku protoka 10L/min. Spoji se na monitor. Također se daje SoluMedrol (natrijev metilprednizolon sukcinat) a 125 mg iv.
Kontrolni pregled: pri svijesti, u kontaktu, narušenog općeg stanja. RR 98/64 mmHg, c/p 112/min, RF 21/min, SaO2 95%. Po koži cijelog tijela multiple urtike koje konfluiraju. Usna šupljina i dalje bez edema, na plućima i dalje čujni difuzno zvižduci. Ostali status neupadan.
Pacijent se zadrži na opservaciji tokom narednih 10 h za vrijeme koje je u terapiji je ordinirano još Ventolin (salbutamol) 200 mcg (2 potiska), 1000 ml NaCl 0,9% iv., aminofilin a 240 mg polako u infuziji, ranitidin a 50 mg iv. Na primljenu terapiju dolazi do potpune regresije simptoma te se pacijent otpušta kući urednih vitalnih parametara, urednog fizikalnog statusa sa preporukom uzimanja Dasselta (desloratadin) a 5 mg 1×1 tbl tokom narednih 5 dana. Kontrola ordinarijusa.
2.OSVRT NA UČINJENO
U ovom prikazu opisan je pacijent koji je doživio anafilaktički šok nakon uboda insekta. Po dolasku na OHBP isti je prepoznat po anamnezi i fizikalnom statusu. Na terapiju kristaloidnim otopinama, adrenalinom, antihistaminicima, kortikosteroidima i kisiku pacijent postaje hemodinamski stabilan. Nakon duže opservacije i primljene terapije dolazi do potpunog oporavka te se pacijent otpušta kući s preporukom uzimanja antihistaminika tokom narednih nekoliko dana uz obaveznu kontrolu ordinarijusa.
3.EDUKATIVNA KORIST IZ PRIMJERA
Anafilaksija je akutna, po život opasna, alergijska reakcija posredovana IgE protutijelima koja se javlja kod prethodno senzibiliziranih osoba kada dođu u dodir sa senzibilizirajućim antigenom. Simptomi su stridor, dispneja, piskanje i hipotenzija. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike. Bronhospazam i edem gornjih dišnih putova se liječe inhalacijskim ili parenteralnim –agonistima, a ponekad i endotrahealnom intubacijom. Hipotenzija zahtjeva IV nadoknadu tekućine i vazokonstriktore.
Anafilaksiju u pravilu potaknu lijekovi (npr. β–laktamski antibiotici, inzulin, streptokinaza, ekstrakti alergena), hrana (npr. orasi, jaja, morska hrana), bjelančevine (npr. tetanusni antitoksin, transfuzije krvi), životinjski otrovi i lateks. Alergeni kikirikija i lateksa se mogu prenositi zrakom. Pozitivna anamneza na atopijske bolesti ne povećava rizik od anafilaksije, ali povećava rizik od smrti ako do anafilaksije dođe.
Interakcija antigena s IgE na bazofilima i mastocitima dovodi do otpuštanja histamina, leukotrijena i drugih medijatora što uzrokuje difuznu kontrakciju glatke muskulature (bronhokonstrikciju, povraćanje, dijareju) i vazodilataciju s izlaskom plazme u tkivne prostore.
Anafilaktoidne reakcije su slične anafilaksiji pa se klinički ne mogu razlučiti, ali ne uključuju IgE te nije potrebna prethodna senzibilizacija. Nastaju uslijed izravne stimulacije mastocita ili aktivacije imunokompleksa koji onda aktivira komplement. Najčešći okidači za nastanak ovakve reakcije su radiokontrasti koji sadrže jod, acetilsalicilna kiselina (ASK), drugi NSAID, opioidi, transfuzija krvi, Ig i fizička aktivnost (napor).
Simptomi u pravilu potječu od kože, gornjih dišnih putova, kardiovaskularnog ili gastrointestinalnog sustava. Može biti zahvaćeno jedno ili više područja a da simptomi ne napreduju, premda svaki bolesnik u pravilu ima istovjetnu reakciju na kasniji kontakt.
Simptomi se kreću od blagih do teških a uključujući navalu crvenila, svrbež, kihanje, rinoreju, mučninu, abdominalne grčeve, proljev, osjećaj gušenja ili dispneju, palpitacije i vrtoglavicu. Znakovi su hipotenzija, tahikardija, urtikarija, angioedem, piskanje u plućima, cijanoza i sinkopa. Šok se može razviti za nekoliko minuta a bolesnik može dobiti epileptički napadaj, postati nekontaktibilan i umrijeti. Kardiovaskularni kolaps se može razviti bez respiratornih ili drugih simptoma.
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike.
Adrenalin je temeljni lijek i daje se odmah i to SC ili IM (uobičajena doza 0,3–0,5 ml u razrjeđenju od 1:1000 za odrasle ili 0,01 ml/kg za djecu, a doza se ponavlja svakih 10–30 min); maksimalna apsorpcija se postiže kada se lijek da IM u lateralni kvadrant glutealne regije. Bolesnicima s kardiorespiratornim kolapsom i teškom opstrukcijom dišnih putova adrenalin se može dati intravenski jednokratno (3–5 ml u razrjeđenju 1:10.000 polako kroz 5 minuta) ili u infuziji (1 mg u 250 ml 5% glukoze tako da koncentracija bude 4 μg/ml, počevši sa 1 μg/min pa sve do 4 μg/min [15–60 ml/h]). Adrenalin se može također injicirati sublingualno (0,5 ml u razrjeđenju 1:1000) ili kroz endotrahealni tubus (3–5 ml u razrjeđenju 1:10.000 u 10 ml fiziološke otopine). Ako je potrebno, može se dati i druga injekcija adrenalina SC. Glukagon u dozi od 1 mg odjednom, a zatim u infuziji brzinom od 1 mg/h, trebao bi pomoći bolesnicima koji uzimaju oralne β–blokatore koji poništavaju učinak adrenalina.
Bolesnike čiji stridor i piskanje (bronhoopstrukcija) ne odgovaraju na adrenalin treba intubirati i otpočeti s oksigenoterapijom. Rana intubacija je preporučljiva jer čekanje odgovora na adrenalin može dovesti do razvoja jakog edema gornjih dišnih putova što otežava ili onemogućava endotrahalnu intubaciju, pa će se morati pribjeći krikotiroidektomiji.
Hipotenzija se obično može riješiti davanjem 1–2 L (djeci 20–40 ml/kg) izotonične otopine IV (npr. 0,9% NaCl). Hipotenzija tvrdokorna na tekućinu i IV adrenalin može zahtijevati vazokonstriktore (npr. dopamin 5 μg/kg/min).
Antihistaminike—H1–blokatore (npr. difenhidramin 50–100 mg IV) i H2–blokatore (npr.cimetidin 300 mg IV)—trebalo bi davati svaki 6 sati do povlačenja simptoma. Inhalacijski β– agonisti povoljno djeluju na bronhoopstrukciju; daje se 5–10 mg salbutamola kontinuirano pomoću raspršivača. Djelotvornost kortikosteroida nije dokazana, ali mogu spriječiti kasnu fazu reakcije za 4–8 h; najprije se daje 125 mg metilprednizolona IV.
Primarna prevencija je izbjegavanje poznatog okidača. Desenzibilizaciji se pribjegava kad se okidač ne može izbjeći (npr. ubod kukca). Bolesnici koji su već imali reakciju na radiokontrast ne bi smjeli više primati tu vrstu radiokontrasta; ako postoji apsolutna indikacija za primjenu radiokontrasta, potpuno je opravdano i potrebno bolesniku dati prednizon 50 mg PO svakih 6 h u 3 doze počevši 18 h prije postupka i difenhidramin 50 mg PO 1 h prije; međutim, nema još dokaza o učinkovitosti ovog pristupa. Bolesnici s anafilaktičnom reakcijom na ubod kukca, hranu ili druge poznate tvari trebali bi nositi narukvicu s upozorenjem i ampulu adrenalina (od 0,3 mg za odrasle i 0,15 mg za djecu) kako bi brzo mogli dobiti adrenalin ukoliko dođe do ekspozicije.
4.OBLIKOVANJE ALTERNATIVNIH PUTEVA DJELOVANJA I IMPLEMENTACIJE PROMJENE
Uloga liječnika obiteljske medicine je da educira pacijenta o ozbiljnosti budućih alergijskih reakcija na ubod insekta i da mu propiše EpiPen- adrenalinsku injekciju, koju je potrebno ubuduće stalno imati uz sebe kako bi si sam mogao odmah dati adrenalin u slučaju budućih izlaganja alergenu. Pacijenta je potrebno educirati da je EpiPen adrenalinska injekcija koja se primjenjuje u hitnom liječenju teških alergijskih reakcija na ubode ili ugrize kukaca, hranu, lijekove i druge alergene. Namijenjen je za trenutnu primjenu u osoba za koje je utvrđeno da imaju povećan rizik od anafilaksije, uključujući pojedince koji imaju anafilaktične reakcije u povijesti bolesti. Pacijentu je također potrebno objasniti na njemu razumljiv način tehniku primjene lijeka- lijek se aplicira intramuskularno u anterolateralnu stranu bedra, može se ubrizgati kroz odjeću ili direktno kroz kožu. U slučaju da se simptomi nakon prve primjene ne povlače ili se pogoršavaju može se aplicirati druga doza nakon 5-15 minuta. Nakon aplikacije obavezno treba potražiti hitnu liječničku pomoć, nazvati 194 i reći da se radi o anafilaksi. Bolesnici u svjesnom stanju trebaju leći s podignutim nogama, ili uspravno sjesti ako imaju poteškoća s disanjem. Ukoliko izgube svijest treba ih staviti u bočni položaj do dolaska tima Hitne medicinske pomoći.
Preporučuje se da se bolesniku prepišu dva EpiPen autoinjektora koje treba imati sa sobom u svakom trenutku.
Literatura:
Algoritam postupanja kod anafilaktičkog šoka:
