Prije pregleda si moramo postaviti 3 pitanja:
- da li sistemska bolest uzrokuje bol?
- da li socijalni ili psihološki distres može pojačavati i prolongirati trajanje boli?
- postoji li neurološki problem koji se može otkloniti?
Kod većine bolesnika se na ova pitanja može odgovoriti pažljivom anamnezom i fizikalnim pregledom, a imaging metode su često nepotrebne.
Diferencijalna dijagnoza:
– lumboishialgia pacijentov status je karakterističan za podraživanje korijena zahvaćenog živca zbog hernijacije intervertebralnog diska (npr. kod lijevostranog podražaja L5) u stojećem stavu: držanje tijela s nagibom u bolnu stranu, palpatorno bolna osjetljivost paravetrebralne muskulature u donjem dijelu leđa bez bolnosti u središnjoj liniji. Može saviti kralježnicu prema naprijed do 60 st, laterofleksija ograničena lijevostrano kao i rotacija. Hod prsti-peta izvodi ali se pri tom povećava bol lijevostrano.
u sjedećem položaju: sjeda izravnanih leđa pomagajući se pridržavanjem rukom za naslon stolice. Lasegue u sjedećem položaju uzrokuje oštru, sijevajuću bol iz lijevog lumbalnog područja koja se širi stražnjom stranom lijeve natkoljenice negdje do razine koljena. Osjet na lagani dodir i ubod iglom jednaki obostarno. Duboki tetivni refleksi su normalni na koljenu i ahilovoj tetivi dok je dorzifleksija nožnog palca lijevo neznatno slabija nego desno.
ležeći na leđima: može flektirati lijevi kuk do 45 st kada osjeti prostrijele kroz lijevu nogu straga)
– istegnuće mišića, nategnuće ligamenata; kl.slika je slična ali izostaje nalaz parestezija koje odgovaraju raspodjeli dermatoma lumbalnih živaca, motorna funkcija i duboki tetivni refleksi su neoštećeni
– osteoartritis (degenerativna bolest malih zglobova, artroza); češća kod starijih, koji u anamnezi imaju ozljedu kralježnice ili prirođena oštećenja (spondilolisteza), pomaže rtg snimka ali su promjene jednako česte u asimptomatskih kao i simptomatskih bolesnika
– spondilolisteza; klizanje tijela kralješka prema naprijed, obično kod starijih od 50 godina, nalazi se kod približno 3% slučajeva akutne boli u leđima, najčešća u razini L4L5 i zahvaća korijen živa L5, u početku liječenja kratko mirovanje u krevetu i protuupalni lijekovi, potom fizikalna terapija, jačanje muskulature i posture, ako bol perzistira ili postoji neurološki deficit koji progredira indicirana je dekomprsivna laminektomija s ili bez artrodeze.
– stenoza kralježnice; degenerativni proces, simptomi nalik klaudikaciji: tupa bol u kralježnici i stražnjem dijelu bedara dok stoji ili hoda koja popušta mirovanjem ili sjedenjem
– sindrom stražnje fasete; čine ju posterolateralni zglobovi koji pridržavaju kralježnicu zajedno sa trupovima, ozljedi se ramus posterior spinalnog živca, th je vlažna toplina, NSAR, mišićni relaksansi, ev blokada, ev spinalna fuzija ili artrodeza malih zglobova
– upala; hematogenim širenjem bakterija razvija se osteomijelitis, znaci upale prisutni
– tumor; multipli mijelom – najčešća primarna zloćudna bolest kralježnice, zahvaća korpuse kralježaka, patološki prijelomi, metastaze karcinoma – pluća, dojke, bubrega, štitnjače, prostate i probavnog sustava, karakt. noćna bol, bol u mirovanju ili ležećem položaju; tumori kralježnične moždine – neurofibrom, neurilenom, rijetki, najbolja dg MR
– psihogeni uzroci; prema uzroku ako je bol psihosomatska liječenje je usmjereno prema uzroku anksioznosti koji je u podlozi bolesti
Anamneza:
– na sistemske bolesti upućuju dob bolesnika (<40g), noćna bol, reagiranje na prethodnu terapiju. Kod infekcije i tumora bol često ne popušta na mirovanje, ali ništa od ovih znakova nije specifično. Upala kuka ili koljena povećava mogućnost zahvaćanja kralježničnih zglobova. Neurološki poremećaj se često prikazuje kroz prisutnost išijasa ili pseudoklaudikacija, parestezije i bol kod išijasa tipično se povećavaju kašljem, kihanjem ili Valsalvinim manevrom, kauda equina je rijedak oblik koji jje uzrokovan tumorom ili masivnom hernijacijom deska u srednjoj liniji, prisutni se retencija urina sa prelijevanjem, poremećaj pražnjenja stolice, gubitak senzorike, slabost u nogama i bilateralni išijas. Kod starijih su češće stenoze spinalnog kanal, tumori, aneurizme, kompresivne frakture.
– isplativost fiziklane teraije 2xgodišnje?
– bitno je da se čovijek osamostali
Indikacije za neurokirurški pregled kod ishialgije:
– sy caude equine
– jaka progresija neurološkog deficita
– spinalna stenoza
– ischialgia koja traje 4-6 tjedana