1. AKCIJA

Pacijentica, 16 godina, dolazi u pratnji majke jer joj se ponovno javio osip po koži. Prvi puta se javila prije tjedan dana radi osipa i svrbeža te joj je rečeno da ima urtikariju i dobila je u terapiji antihistaminik koji je uzimala 5 dana i onda samoinicijativno prestala. Promjene su se povukle već 2. dan ali sada su se opet vratile. Majka je zabrinuta, traži terapiju i obradu kako bi se našao uzrok urtikarije. Saznaje se kako su se urtike pojavile po koži trupa, nastanu i nestanu u roku od nekoliko sati te se pojave nove. Izražen je svrbež koji joj ne da spavati. Bilo joj je bolje dok je uzimala antihistaminik ali su se tegobe vratile po prestanku terapije. Negira smetnje disanja, nema probavnih tegoba. Nije primijetila lokalna oticanja kože i sluznica. Ne povezuje nastanak urtikarije s određenom hranom ili drugim uzrokom iz okoline. Ne uzima nikakve lijekove. Osjeća se dobro i nema drugih simptoma. Nije do sada imala sličnih osipa, inače boluje od sezonskog alergijskog rinitisa ali sada nema tegoba.

Status: Dobrog općeg stanja, RR 120/70mmHg, c/p 60/min. Po koži trupa nekoliko urtika veličine od 2-4cm (oštro ograničeni eritematozni plakovi). Ostala koža bo, bez edema. Ždrijelo mirno, pulmo vezikularno disanje.

Propisuje se antihistaminik desloratadin a 5mg 1x1tbl, uz kontrolu za tjedan dana u ambulanti a ranije po potrebi. Majci se objašnjava da se se radi o relativno očekivanom tijeku bolesti koja je su većini slučajeva samoograničavajuća te za sada nije potrebna daljnja obrada.

2. OSVRT NA UČINJENO

Iako je pacijentici pri prvoj posjeti postavljena ispravna dijagnoza te je dobila adekvatnu terapiju, nije joj primjereno objašnjen očekivani tijek bolesti. Dodatno, pacijentica je odmah po povlačenju simptoma a prije dogovorene kontrole samoinicijativno prestala uzimati terapiju. Ove su okolnosti dovele do nepotrebne zabrinutosti majke da se radi o nečemu ozbiljnijem što zahtijeva dodatnu obradu i liječenje. Međutim, po definiciji urtikarija se smatra akutnom ukoliko traje manje od 6 tjedana s očekivanim tijekom pojave i povlačenja urtika od kojih svaka traje do oko 24 sata. Ovakav akutni oblik bolesti još ne zahtijeva obradu, a dodatna bi obrada bila indicirana u slučaju sumnje na podležeću bolest ili u slučaju kronične urtikarije koja traje duže od 6 tjedana. Pacijentica nije pojavu urtikarije povezivala s određenim alergenima te je moguće da se kod nje, kao niti kod mnogih drugih, obradom ne bi našlo konkretnog uzroka ove bolesti. Anamnezom i kliničkim pregledom isključena je pojava anafilaksije, uz urednu funkciju respiratornog i kardiovaskularnog sustava. U skladu sa smjernicama, propisana je terapija nesedirajućim antihistaminikom do kontrole za tjedan dana. U slučaju perzistiranja tegoba eventualno se može podići doza antihistaminika do četverostruke. Tek su slučaju perzistiranja tegoba i na povišene doze lijeka nakon nekoliko tjedana može se razmotriti upućivanje pacijentice u bolnički sustav radi obrade i liječenja.

3. EDUKATIVNA KORIST IZ PRIMJERA

Urtikarija je stanje karakterizirano pojavom urtika, angioedema ili oboje. Prevalencija ove bolesti u općoj populaciji kreće se oko 20%. Urtike imaju 3 tipične karakteristike: centralnu oteklinu s okolnim eritemom varijabilne veličine, osjećaj svrbeža ili ponekad pečenja te prolazna narav s kožom koja se vraća u normalno stanje između 30 minuta i 24 sata od pojave osipa. Angioedem kod pacijenata s urtikarijom karakteriziran je naglo nastalom oteklinom kože/sluznice koja može biti eritematozna ili normalne boje, ponekad prisutnim bolom prije nego svrbežom te sporijom rezolucijom u odnosu na urtike u trajanju i do 72 sata.

Urtikarija se prema trajanju simptoma klasificira na akutnu, koja traje do 6 tjedana, te kroničnu koja traje duže od 6 tjedana. Akutna urtikarija obično ne zahtijeva dijagnostičku obradu i samolimitirajuća je bolest. Iznimka je sumnja na precipitirajući čimbenik kao što je hrana ili određeni lijekovi (primjerice nesteroidni protuupalni lijekovi). Nastup simptoma nakon izloženosti odgovornoj hrani je brz i obično se vidi unutar 1-2 sata, a najčešće već oko 30 min nakon kontakta s namirnicom. U ovom slučaju mogu se provesti alergološka testiranja kao i primjerena edukacija pacijenata. Kod pacijenata s angioedemom bez urtikarije potrebno je kao uzrok isključiti terapiju ACE inhibitorima. Također, ukoliko se postavi sumnja na podležeću bolest potrebna je dodatna obrada. Primjernice, u slučaju urtika koje pojedinačno traju duže od 24 sata, bolne su te na koži ostaju ekhimotične promjene potrebno je postaviti sumnju na vaskulitis. Ipak, kod velikog broja pacijenata se ne nalazi specifičan uzrok, a tijek bolesti je samolimitirajući bez progresije u kroničan oblik kod dvije trećine pacijenata.

Kod kronične urtikarije potrebno je isključiti druge bolesti koje se mogu prezentirati pojavom urtika – primjerice urtikarijalni vaskulitis, mastocitoze, autoimune bolesti kao što su sistemski lupus eritematosus, reumatoidni artritis, Sjogrenov sindrom, celijakija, autoimune bolesti štitnjače i druge, zatim vaskulitis malih krvnih žila kože te neke maligne bolesti. Također, dijagnostička obrada kronične urtikarije treba biti usmjerena na pronalaženje precipitirajućeg čimbenika. Najčešći precipitirajući uzročnici jesu infekcije (virusne, bakterijske – H.Pylori i dr., te parazitarne) te alergijske reakcije na hranu, lijekove ili ubode kukaca. Iako je ovaj oblik urtikarije rjeđi, provocirajući testovi mogu kao uzrok identificirati hladnoću, toplinu, sunce, pritisak (dermografizam) ili druge fizikalne čimbenike kod inducirane urtikarije.

Farmakološka terapija je usmjerena na kontrolu simptoma uz princip korištenja onoliko lijekova koliko je potrebno da se postigne povlačenje simptoma ali u isto vrijeme što je manje potrebno. U ovu se svrhu preporučuje korištenje H1 antihistaminika u prvoj liniji terapije, i to H1 antihistaminika 2. generacije koji za razliku od starije generacije sedirajućih antihistaminika imaju manje nuspojava. Samo neke od nuspojava 1. generacije antihistaminika koji prolaze krvno moždanu barijeru mogu biti značajna sedacija i umanjenje finih motoričkih vještina, vožnje ili produženje vremena reakcije, zatim antikolinergičke nuspojave kao što su suhoća ustiju, diplopija, zamućenje vida, retencija urina ili vaginalna suhoća. Iako upotreba starijih antihistaminika može biti opravdana kod određene skupine pacijenata koji su niskorizični za nuspojave (mladi i zdravi) ili u hitnim slučajevima kada je potrebno brže djelovanje lijeka, dostupne smjernice dermatoloških i alergoloških društava preporučuju korištenje druge generacije ovih lijekova za liječenje urtikarije. Pri tome još nema dokaza o različitoj učinkovitosti između različitih lijekova druge generacije. Međutim, istraživanja su pokazala kako se može postići dodatan učinak podizanjem doze do četverostruke dnevne preporučene doze te je upravo ovakvo titriranje terapije u slučaju perzistiranja tegoba nakon 2-4 tjedna preporučena druga linija liječenja. Preporučuje se kontinuirana terapija H1 antihistaminicima do povlačenja tegoba, osim kod inducirane urtikarije kod koje se može razmotriti upotreba na zahtjev, odnosno primjerice 2 sata prije planirane izloženosti precipitirajućem čimbeniku.

U slučaju perzistiranja tegoba 2-4 tjedna uz povišene doze H1 antihistaminika ili ranije u slučaju nepodnošljivih tegoba, potrebno je razmotriti upućivanje pacijenta bolničkom specijalistu radi daljnje obrade i liječenja. Prema globalnim smjernicama za liječenje urtikarije, za preporuku drugih lijekova kao što su antagonisti leukotrijenskih receptora ili H2 antihistaminici nema dovoljno znanstvenih dokaza. Ne preporučuje se topikalna upotreba kortikosteroida kao niti dugoročna sistemska primjena ovih lijekova. Međutim, kratkotrajna terapija sistemskim kortikosteroidima u trajanju do 10 dana može se preporučiti u akutnoj egacerbaciji kronične urtikarije s obzirom da ovi lijekovi mogu djelovati na druge medijatore koji sudjeluju u nastanku urtikarije osim histamina.

4. OBLIKOVANJE ALTERNATIVNIH PUTOVA I IMPLEMENTACIJA PROMJENE

Iako urtikarija može imati naočigled dramatičan tijek, pogotovo iz perspektive pacijenta, češće se radi o samolimitirajućoj bolesti koja zahtijeva samo simptomatsku terapiju. U slučaju akutne urtikarije potrebno je postaviti dijagnozu na temelju anamenze i kliničkog pregleda te pri tome isključiti prisutnost jasnog precipitirajućeg čimbenika ili znakove podležeće bolesti. Osim farmakološke terapije potrebno je savjetovanje pacijenta o očekivanom tijeku bolesti kako recidivirajući tijek urtikarije ne bi unio nepotrebnu nelagodu i sumnju da se radi o neprepoznatoj dijagnozi koja zahtijeva obradu ili drugačije liječenje. Terapiju je potrebno titrirati u intervalima od oko 2-4 tjedna, a doze H1 antihistaminika 2. generacije se mogu povisiti do maksimalno četverostruke dnevne doze. Obrada je potrebna kod kronične urtikarije koja traje duže od 6 tjedana, a tada je potrebno isključiti postojanje drugih bolesti koje se mogu prezentirati urtikama te pronalaženje precipitirajućeg čimbenika.