Provela sam radni dan u ambulanti doc. Sinožić. Tijekom radnog dana provođeni su prvi i kontrolni pregledi, savjetovanje s pacijentima i njihovim obiteljima, CD (color doppler) vena nogu, postavljanje kompresivne terapije, debridmani i previjanja kroničnih rana te kontrole po izvršenim endovaskularnim zahvatima.

1. AKCIJA

Pacijentica srednje životne dobi dolazi na prvi pregled u ambulantu zbog rane na desnoj potkoljenici koja se prvi puta pojavila prije 2 mjeseca. Ranu je redovito previjala kod svog obiteljskog liječnika i kod kuće te se ista malo smanjila. Navodi kako nije koristila obloge već betadinski pripravak i kreme kojima ne zna točno navesti naziv. U terapiji je do sada koristila venoaktivni lijek iz skupine biljnih flavonoida, diosmin 500 mg (Flebaven ^® Krka) te je nosila kompresivne čarape ili kompresivni zavoj, ne zna koje jačine ni tipa. Do sada nije bolovala od kroničnih bolesti te, izuzev Flebavena, ne uzima kroničnu terapiju. Negira ranije operativne zahvate, negira alergije na lijekove. Radno mjesto na kojem je zaposlena iziskuje dugotrajno stajanje. Iz obiteljske anamneze doznaje se kako je majka imala proširene vene. Pacijentica je nepušač, ne konzumira alkoholna pića.

Visoka je 163 cm, teška 110 kg te joj je indeks tjelesne mase (ITM) 41,4, što ukazuje na 3. stupanj debljine. Pulsacije arterije dorsalis pedis su obostrano palpabilne, puls je ritmičan, uredno punjen. Tijekom daljnje obrade, učini se mjerenje gležanjskog indeksa (GI) (eng. Ankle Brachial Index ABI) koji na desnoj nozi iznosi 1,38, a na lijevoj 1,21 te je obostrano riječ o urednom nalazu. Krvni tlak pacijentice je prilikom pregleda 134/92 mmHg. Omjer opsega struka i bokova iznosi 0,89 što ukazuje na patološku vrijednost i uz visoku vrijednost ITM-a, povećava kardiovaskularni rizik.

U području medijalnog dijela distalne trećine desne potkoljenice, gospođa ima nekoliko punktiformnih rana. Okolna koža promijenjena je po tipu hemosideroze i lipodermatoskleroze. Na desnoj potkoljenici izražene su varikozne vene uz edem koji se, prema navodima pacijentice, malo smanji elevacijom ekstremiteta. U području lijeve potkoljenice prilikom fizikalnog pregleda ne nailazi se na znakove venske bolesti.

Daljnja obrada upotpuni se ultrazvučnim pregledom obojenim dopplerom ( eng. Color Doppler Imaging CDI) vena nogu kojim se na lijevoj nozi verificira uredan nalaz, a na desnoj insuficijencija safenofemoralnog (SF) ušća na nivou terminalne valvule uz refluks PRV 60 cm/s, stadija IV (do gležnja) u varikozno promijenjenu veliku safenalnu venu (lat. vena saphena magna VSM). VSM maksimalnog promjera na sredini natkoljenice 7,5 mm (normala do 4,0 mm). Od VSM se ispod koljena odvajaju dominantni epifascijalni varikozni ogranci, od kojih se dio straga ulijeva u malu safenalnu venu (lat. vena saphena parva VSP) i kratki insuficijentan segment do spoja s mišićnim perforatorom. Safeno poplitealno ušće (SP) ušće i gotovo u cijelom toku VSP suficijentna. Navedeni klinički i ultrazvučni nalaz potvrđuje postojanje kronične venske insuficijencije desne noge, a prema klasifikaciji Američkog venskog foruma Clinical, Etiology, Anatomy, and Pathophysiology classification (CEAP) radi se o stadiju C6EpAsPr.

Pacijentici se učiniti debridman rane i okolne kože krpicom od monofilamentnih vlakana (Debrisoft^® Pad, Lohmann & Rauscher), a na ranu se po učinjenom debridmanu stavi gel za rane i alginatna obloga te sekundarna obloga. Potom se postavi kompresivna terapija u obliku sistema zavoja kratkog vlaka do koljena koji bi trebao biti kontinuirano postavljen, bez skidanja, do predviđene kontrole za 5 dana. Pacijenticu se uputi da prohoda s postavljenim sistemom kompresivnih zavoja pola sata tzv. proba hoda i da se potom javi na kontrolu kako bi se procijenila podnošljivost terapije. Obzirom da je pacijentica po pitanju kompresivne terapije suradljiva, javlja se kako je dogovoreno kroz pola sata, terapiju dobro podnosi, te se ista ostavlja do kontrole, kako je ranije predviđeno.

S pacijenticom se pokuša izvršiti konzultacija vezano uz faktore rizika za kroničnu vensku insuficijenciju (KVI), kao i vezano uz redukciju tjelesne težine te ju se upita o zadnjim laboratorijskim nalazima i vrijednostima lipidograma i glukoze. Međutim, iste ne prilaže i nije sklona razmotriti liječenje u ambulanti za pretilost kao niti razgovarati o ostalim oblicima liječenja debljine.

2. OSVRT NA UČINJENO

Pacijentica srednje životne dobi dolazi na pregled zbog višegodišnjeg osjećaja bolova i oticanja u desnoj nozi koji se pred oko 2 mjeseca komplicirao nastankom rane na potkoljenici. Ne prilaže laboratorijske nalaze. Mjerenjem težine i visine utvrdi se da je pacijentica pretila, s pozitivnom obiteljskom anamnezom na bolesti vena. Pacijentici se učini CDI vena nogu, utvrdi dijagnoza kronične venske insuficijencije te učini plan daljnjeg liječenja i kontrola.

3. EDUKATIVNA KORISTI IZ PRIMJERA

Venska etiologija ulkusa prisutna je u čak 70-80% pacijenata s ulceracijama nogu. Rjeđe se u pacijenata susreće miješani arterijsko-venski ulkus koji se javlja u 10-20 % slučajeva. Ostatak ulkusa nogu čine arterijski ulkusi, a jedan dio ulkusa nastaje i kao posljedica neuropatskih bolesti, primjerice ulkusi kod dijabetičkog stopala.

Venski ulkus je najzastupljenija kronična rana koja se najčešće nalazi u području potkoljenice oko maleola, a preduvjet za njen nastanak je postojanje venske bolesti donjih ekstremiteta. Sam ulkus pokazatelj je završne faze kronične venske bolesti odnosno venske insuficijencije. Za venski ulkus svojstveno je da je rana plitka, crvenog do crveno-žutog dna, najčešće srednje do obilne sekrecije, slabijeg do intenzivnog mirisa. Okolna koža obično je promijenjena u smislu hipostatskog dermatitisa (svrbež, ljuskanje kože, hiperpigmentacije) i prisutnost edema. Za razliku od arterijske rane, kod venske su rane pulsacije arterija nogu uredne, pacijenti imaju uredne vrijednosti gležanjskog indeksa, a bol u području rane smanjuje se elevacijom ekstremiteta.

Kao i kod ostalih rana, i kod venskog se ulkusa koristi princip trokuta procjene rane. Procjenjuje se:

1. Dno rane – vrsta tkiva, eksudacija, znakovi infekcije – kod venskog ulkusa rana je plitka, nailazi se na žute fibrinske naslage, rana secernira (pratiti je li secernacija gnojna, tada tragati za lokalnim i sistemnim znakovima infekcije)
2. Okolna koža – maceracija, ekskorijacija, suhoća, ekcem, kalus,… – u pacijenata s venskim ulkusom prisutni su pokazatelji kronične venske insuficijencije koji uključuju: hipostatski dermatitis, izražene varikozne vene, lipodermatosklerozu, coronu phlebectaticu paraplantaris (abnormalno proširene i vildljive krvne žile na koži gležnja, plave i crvene teleangiektazije, kapilarne stazne točke); edem okolnog tkiva koji se smanjuje elevacijom ekstremiteta, a povećava tijekom dana; bijela atrofija (atrophie blanche – lokalna, okrugla bjelkasta i atrofična područja na koži uz hiperpigmentacije; rane u takvom području izrazito su bolne)
3. Rub rane – pratiti znakove maceracije, dehidracije, rolanja, upale

Samo dno rane procjenjuje se putem tzv. TIME koncepta, Tissue management, Inflammation and infection control, Moisture balance, Epithelial (edge) advancement. Cilj adekvatne opskrbe tkiva (Tissue management T) jest debridmanom  (mehaničkim, autolitičkim ili oštrim) otkloniti nekrotično i nevitalno tkivo kako bi se poboljšalo cijeljenje rane. Kod svake rane treba tragati za znakovima upale i infekcije (Inflammation and infection control I). Nužno je naglasiti kako sama prisutnost mikroorganizama, a bez znakova upale, ne iziskuje antimikrobno liječenje antibioticima. Ukoliko postoji kritična kolonizacija mikroorganizmima, a nema jasnih znakova upale, uputno je uzeti uzorak brisa rane i učiniti laboratorijske nalaze (KKS, DKS, CRP) te do pristizanja nalaza primijeniti lokalna pokrivala s dodacima srebra, joda, meda ili dezinficijensa uz redovne kontrole rane. Pri pojavi znakova infekcije i upale (rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa + opći znakovi infekcije – febrilitet, znakovi općeg algičkog sindroma, kao i promjene rane u smislu zastoja u cijeljenju ili širenja rane,  intenzivirane sekrecije, promjene mirisa rane, pojačanje boli), nužno je uvesti sistemsku antibiotsku terapiju. Ovisno o stanju pacijenta, vrijednostima upalnih parametara i komorbiditetima, treba procijeniti može li se infekcija liječiti per os antibiotskom terapijom ambulantno ili je potrebno bolničko liječenje. Bolničko liječenje neophodno je kod pacijenata s lošijim općim stanjem, febrilitetom koji se ne smanjuje primjenom antipiretika/nesteroidnih protuupalnih lijekova, imunokompromitiranih pacijenata, u pacijenata s brojnim i teškim komorbiditetima, s visokim vrijednostima upalnih parametara ili uz pojavu febriliteta s neutropenijom (posebice kod onkoloških pacijenata – hitnoća!), u dijabetičara sa slabo reguliranom šećernom bolešću. I kod ambulantnog i kod bolničkog liječenja obavezne su redovne kontrole rane, okolne kože, vitalnih znakova i općeg stanja pacijenta, te korigiranje terapije i modaliteta liječenja ovisno o istima. Kontrola vlage rane (Moisture balance M) neophodna je jer uredan stupanj vlage doprinosi boljoj staničnoj proliferaciji i angiogenezi. Suhoća rane koči cijeljenje radi smanjenja migracije keratinocita, a prevlažna rana macerira okolnu kožu te time širi rub rane. Ovisno o vlažnosti i sekreciji iz rane, procjenjuje se tip obloge koji će se primijeniti – alginati i superapsorberi imaju najveću moć upijanja, srednju sposobnost upijanja imaju poliuretani i hidrofiber obloge, a najmanju filmovi i transparentni filmovi. Cilj procesa epitelizacije (Epithelial (edge) advancement  E) jest zaštititi ranu umnažanjem i migracijom epitelnih stanica sa dna i rubova rane zbog čega se  mora paziti da se prilikom previjanja i čišćenja rane ne ozlijedi novostvoreni epitel.

Sama dijagnostika ulkusa započinje fizikalnim pregledom i detaljnom anamnezom.

Pacijenti koji se žale na obostrano oticanje potkoljenica koje se povećava prema večernjim satima, tijekom stajanja i tijekom toplijeg vremena, a praćeno je primjerice hipostatskim dermatitisom i /ili izraženim varikoznim venama nogu te se žale da  imaju bolne ulkuse smještene oko maleola, uz uredne pulsacije arterija nogu, imaju znakove koji ukazuju na ulkus venskog podrijetla. Bol kod venskog ulkusa smanjuje se, kao i otok, elevacijom potkoljenice. Venski ulkus potkoljenice zapravo je najteži, posljednji stadij kronične venske insuficijencije (KVI), te treba uzeti u obzir da liječenje ulkusa neće biti uspješno ukoliko se ne liječi KVI. Temelj liječenja KVI je kompresivna terapija.

Stupanj kronične venske bolesti definira se pomoću CEAP klasifikacije (navedena u Tablici 1).

Dobro je fizikalni pregled dopuniti dodatnom dijagnostičkom obradom. Neophodno je pacijenta uputiti na CDI vena nogu kako se utvrdio točan nalaz venskog sustava i dogovorilo daljnje liječenje. Nadalje, svakom pacijentu čija bi bolest prema smjernicama iziskivala primjenu kompresivne terapije, kao i svakom pacijentu s povišenim kardiovaskularnim rizikom i/ili simptomima bolesti krvnih žila nogu (oticanje, intermitentne klaudikacije, slabije pulsacije arterija nogu,…) nužno je učiniti mjerenje GI. Pretraga je od iznimne važnosti, obzirom da služi u detekciji periferne arterijske bolesti (PAB). Vrijednost GI-a može biti uredna (GI 0,90 – 1,40), niska (<0,90 – >0,5), upućivati na kritičnu ishemiju (GI <0,5 – uputiti žurno vaskularnom kirurgu) ili abnormalno povišena (GI <1,41 – vaskularna bolest). Uredna vrijednost ne iziskuje daljnju obradu, već samo preporuku o pridržavanju zdravih životnih navika i praćenje. Abnormalno niska vrijednosti GI upućuje na PAB te iziskuje daljnju obradu, prvenstveno CDI arterija te pregled vaskularnog kirurga. Također je nužno utjecati na faktore koji su doveli do razvoja PAB, a to su pretilost, pušenje, hipertenzija, hiperlipidemija, šećerna bolest.  Obzirom da, ukoliko je neliječena, PAB može progredirati i imati teške posljedice za pacijenta. GI manji od 0,5 znak je kritične ishemije i teškog oštećenja perifernih arterija te pacijent s takvim nalazom mora žurno biti upućen vaskularnom kirurgu. Abnormalno povišen GI ukazuje na postojanje kalcifikata u stijenkama krvnih žila nogu koji se najčešće posljedica kronične bubrežne bolesti i /ili šećerne bolesti. Pacijente s takvim nalazom obvezno treba uputiti na CDI arterija nogu te na pregled vaskularnog kirurga, a ukoliko se može, bilo bi dobro napraviti pretragu omjera arterijskih tlakova na palcu i na nadlaktici (engl. Toe-Brachial Index TBI) radi procjene mikrocirkulacije.

Zdrav arterijski sustav nogu jedan je od preduvjeta za primjenu kompresivne terapije. Stanja poput PAB s GI <0,5 i srčana dekompenzacija predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za primjenu kompresivne terapije. Kod pacijenata koji imaju GI između 0,6 i 0,8, smanjeni senzibilitet u ekstremitetima, preosjetljivost na materijale ili su slabije suradljivi, kompresivna terapija se može primijeniti, ali uz oprez, češće kontrole i smanjene pritiske. Kompresivna terapija temelj je liječenja kronične venske insuficijencije. Raspoređeni pritisak koji pomagala za kompresivnu terapiju osiguravaju, dovodi do smanjenja promjera vena, omogućava zatvaranje venskih zalistaka i povratka krvi. Pomagala se dijele na kompresivne čarape/sisteme čarapa, kompresivne zavoje/sisteme zavoja, podesiva pomagala i pomagala za intermitentnu pneumatsku kompresiju. Kompresivne čarape standardizirane su izrade, ali se mogu i izrađivati individualno po mjeri pacijenta kod ovlaštenih proizvođača. Postoje četiri stupnja kompresije (Ccl) čarapa:

Ccl 1 (18-21 mmHg) – blaga kompresija

Ccl 2 ( 23-32 mmHg) – umjerena kompresija

Ccl 3 (34-46 mmHg) – jaka kompresija

Ccl 4 (49-60 mmHg) – vrlo jaka kompresija

Što je stupanj bolesti izraženiji (kontinuirano oticanje nogu, venski ulkus, limfedem), stupanj kompresije trebao bi biti veći. Izuzetak predstavljaju stanja koja su praćena jednom od ranije navedenih kontraindikacija. Ukoliko je kontraindikacija apsolutna, kompresivna terapije se ne primjenjuje. Kod relativne kontraindikacije, cilj je primijeniti kompresiju koja individualno odgovaran pacijentu, uz što bolji terapijski učinak. Kod pacijenata s GI 0,5 do 0,8 i venskom bolešću, individualno se procjenjuje doza kompresije, primjenjuju se isključivo zavoji kratkog vlaka, podesiva pomagala ili  kompresivne čarape Ccl1. Prednost kompresivnih čarapa jest što ih pacijent sam, ili uz pomoć članova obitelji, primjenjuje kod kuće tijekom dana, a skidaju se u večernjim satima. Kod pacijenata s aktivnim ulkusom učinkovitija je primjena kompresivnih zavoja kratkog vlaka koji osiguravaju stvaranje viših, tzv. radnih tlakova ispod zavoja koji doprinose cijeljenju (>40 mmHg). Zahvaljujući nitima kratkog vlaka, stvaraju se visoki tlakovi tijekom kretanja, a niski tijekom mirovanja, što dozvoljava primjenu kontinuirano tijekom 24 h, bez potrebe za skidanjem noću. Kako bi se ispravno postavio, potrebno je postavljanje od strane educiranog medicinskog osoblja. Osim što djeluje na smanjenje edema nogu i bolova, ubrzanje venskog protoka, poticanje angiogeneze i reepitelizacije s rubova rane, kratko elastični zavoj djeluje i na duboki venski sustav. Zbog navedenog se koristi u svrhu liječenja venskog ulkusa, prevencije duboke venske tromboze (DVT) i nakon vaskularnih zahvata, kirurških i endovaskularnih (termalne ablacije i/ili skleroterapije). Obzirom da je riječ o zavojima koje pacijent po postavljanju trebaju nositi u kontinuitetu od 1 do 7 dana, svakako je potrebno pacijenta uputiti da barem, nakon postavljanja, hoda pola sata u krugu zdravstvene ustanove te se potom javi terapeutu na kontrolu. Ukoliko iz bilo kojeg razloga pacijent ne podnosi kompresiju (osjećaj da ga prejako stišće, žuljanje kože ispod zavoja, trnjenje, hladni prsti, bljedilo prstiju), ista se skida. Ponovno se, uz potrebnu modifikaciju postavlja nova, te se ponavlja postupak hodanja i potom kontrole. Kompresivni zavoj dugog vlaka ima veliku moć rastezanja zbog čega stvara niže tlakove tijekom kretanja, a jednake ili više u mirovanju. Navedeno svojstvo iziskuje skidanje zavoja noću, a pacijent ga može primjenjivati samostalno. Koristi se uglavnom kod blagih edema ili kod faze održavanja terapije edema te stanja nakon tromboze površinskih vena (tromboflebitisa).

Nadalje, pacijentima s kroničnom venskom insuficijencijom i ulkusom potrebno je u sklopu dijagnostičke obrade, učiniti laboratorijske nalaze, posebice ukoliko postoje znakovi infekcije rane (KKS, DKS, CRP, GUK; kreatinin, ureja, AST, ALT, GGT). Laboratorijska obrada može se dopuniti N-terminalnim prohormonom moždanog natriuretskog peptida (NTproBNPom) radi diferencijalne dijagnostike edema nogu, kao i lipidogramom, ukoliko postoje znakovi pretilosti koja može pogoršavati KVI ili znakovi periferne arterijske bolesti. U slučaju znakova infekcije rane, potrebno je učiniti uzorkovanje iz rane (obrisak rane) uz mikrobiološku analizu. Infekciju se liječi prema antibiogramu ili, ukoliko se prije dobivanja nalaza razviju znakovi infekcije, empirijski do pristizanja nalaza. U slučaju sumnje na malignu alteraciju rane na što upućuje naglo širenje, nastanak krhkog, obilno krvarećeg tkiva u dnu rane uz obilnu smrdljivu sekreciju, potrebno je učiniti biopsiju rane (rub, dno i suspektno tkivo) uz patohistološku dijagnostiku. Samo liječenje venskog ulkusa, a time i kronične venske insuficijencije, kompleksno je i trebalo bi započeti već u sklopu prevencije, odnosno kontrole čimbenika rizika koji dovode do razvoja kronične venske insuficijencije. Svakako je nužno redovno kretanje, minimalno pola sata dnevno, vježbanje kojima se jača vensko-mišićna pumpa, održavanje ITM- a unutar normalnih granica (18,5 – 24,9), adekvatna prehrana i hidracija, redovita njega kože. Temelj liječenja kronične venske insuficijencije jest redovna primjena ranije spomenute kompresivne terapije. Kao adjuvantna terapija može se savjetovati primjena venoaktivnih lijekova, najčešće biljnog podrijetla (pročišćene mikronizirane smjese flavonoida uglavnom diosmin, ekstrakt divljeg kestena, borovica…) u obliku tableta. Lokalno se mogu primijeniti heparinski gelovi, kreme ili balsami, a nužna je njega kože neutralnim pripravcima.

Liječenje venskog ulkusa uključuje debridman rane, rjeđe i u slučaju postojanja rane  vensko-arterijske etiologije i nekrektomiju, te izbor adekvatne obloge za ranu. Kod pacijenata s razvijenom nekrozom rane potrebno je liječenje u sekundarnoj / tercijarnoj zdravstvenoj ustanovi kako bi se izvršila adekvatna nekrektomija, obično na vaskularnoj / plastičnoj kirurgiji, osobito ako autolitički debridman pokrivalima nije bio dostatan.

Liječenje ulkusa temelji se na ABC modelu za upravljanje ulkusom:

1. Assesment and diagnosis – uključuje pregled, utvrđivanje etiologije rane, GI, TIME princip
2. Best practice wound and skin management – obuhvaća toaletu rane, debridman, nekrektomiju, izbor obloga
3. Compression therapy for active treatment and wound prevention – iziskuje primjenu kompresivne terapije, dogovor o daljnjem liječenju i kontrolama

Izbor adekvatne obloge kompleksan je postupak, tijekom kojeg se u obzir uzimaju ranije opisani princip trokuta kod procjene rane kao i TIME princip. U Tablici 2 navedeni su opći principi izbora adekvatne obloge za liječenje rane.

Zacjeljenjem venskog ulkusa ne prestaje liječenje KVI koje je dugotrajno, iziskuje sve prethodno navedene terapijske mjere i promjene životnih navika. Ovisno o nalazu CDI vena nogu te smetnjama na koje se pacijent žali, liječnik koji je specifično dodatno educiran na polju flebologije, može preporučiti daljnje vaskularno liječenje, kirurškim i/ili endovenskim metodama.

Prilagođeno prema: Hong KP. The 2020 Update of the CEAP Classification: Updated contents and background. Ann Phlebology 2022; 20(1): 19-23.

Tablica 2: Temeljna načela pri izboru suvremene obloge za rane s obzirom na dno rane

Prilagođeno prema: Huljev D, Žulec M. Akutne i kronične rane od teorije do prakse. Bjelovar, Veleučilište u Bjelovaru; 2021:490.

4.  OBLIKOVANJE ALTERNATIVNIH PUTEVA DJELOVANJA

Pacijentica koja se javila na pregled zbog venskog ulkusa od ranije ima postojeće čimbenike rizika za razvoj KVI, prije svega pretilost. Bilo bi poželjno da pacijentica na pregled dođe sa već učinjenim laboratorijskim nalazima od strane liječnika obiteljske medicine, posebice kako bi se na vrijeme uočilo primjerice postojanje šećerne bolesti, koja može značajno usporavati cijeljenje rane ili povećati rizik infekcije. Povišene vrijednosti lipida uz povišeni arterijski tlak i povećanu tjelesnu težinu, mogu uz vensku bolest, značajno povisiti kardiovaskularni rizik. Kombinacija vensko-arterijske insuficijencije nogu uz postajanje ulkusa tzv. miješane etiologije otežava liječenje i utječe na odluku o terapijskom pristupu prvenstveno o primjeni kompresivne terapije. Pacijenticu bi bilo dobro motivirati na liječenje u Ambulanti za debljinu (npr. Kliničkog bolničkog centra Rijeka) kao i savjetovati o zdravoj prehrani i životnim navikama. Potrebno joj je naglasiti kako njezina tjelesna težina značajno utječe na KVI i na edeme nogu. Onemogućava joj adekvatno kretanje koje je jedan od preduvjeta u liječenju KVI, čime zapravo nastaje začarani krug – pacijentica se otežano kreće, otiču joj potkoljenice, javljaju joj se bolni ulkusi, a s druge strane, zbog sjedilačkog načina života, i dalje dobiva na težini. Osim toga, nužno joj je objasniti postojanje više tipova kompresivne terapije te da do sada nije primjenjivala oblik terapije pogodan za njeno zdravstveno stanje (sisteme zavoja kratkog vlaka) te da je primjenjivala preblagu kompresiju koja nije mogla imati adekvatan učinak na vene. Svakako ju je potrebno naručiti na kontrolne preglede, poticati je na sve što je prethodno navedeno, kao i educirati je o znakovima progresije KVI i inicijalnim znakovima nastanka ulkusa, kako bi se, ukoliko dođe do novog nastanka ulkusa, na vrijeme započelo adekvatno liječenje. Obzirom da gospođa već ima razvijen težak stupanj KVI, valja razmišljati o metodama liječenja koje će prekinuti daljnju progresiju bolesti i spriječiti ponovne nastanke ulkusa, bolova i oticanja koji pacijentici značajno smanjuju kvalitetu života, zbog čega se pacijentici, tijekom kontrolnih pregleda može savjetovati kirurško i /ili endovensko liječenje.

LITERATURA:

1. Sinožić T. Smjernice za liječenje kroničnih rana. U: Bergman Marković B, Diminić Lisica I, Katić M. i sur. Smjernice u praksi obiteljskog liječnika. Zagreb, Medicinska naklada; 2020: 301-317.
2. Chantal S, Everitt H, Van Dorp F, Hussain N, Nash E i sur. Dermatology: Ulcers. U: Oxford handbook of General practice, Oxford University press, 5th edition. Oxford: Oxford University Press, 2020, 584-585.
3. Management of leg ulcers in practice [Internet]. London: Wounds International, Inc. c2023-02 [cited 2025 Jul 7]. Available from: https://woundsinternational.com/wpcontent/uploads/2023/02/7af9cfd4ab8baa733c16a65f23fb58e6.pdf.
4. Kabnick LS, Scovell S. Overview of lower extremity chronic venous disease [Internet]. U: Collins KA i sur. UpToDate. Waltham (MA): UpToDate, Inc. c2025-02 [cited 2025 Jul 7]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-chronic-venous-disease.
5. Hong KP. The 2020 Update of the CEAP Classification: Updated contents and background. Ann Phlebology 2022; 20(1): 19-23.
6. Huljev D, Žulec M. Akutne i kronične rane od teorije do prakse. Bjelovar, Veleučilište u Bjelovaru; 2021:490.
7. Wounds UK. Effective compression therapy [Internet]. London: Wounds UK, Inc. c2025-04 [cited 2025 Jul 7]. Available from: https://wounds-uk.com/how-to-guides/effective-compression-therapy/.
8. Chronic venous insufficiency [Internet]. U. S.: WebMD LLC, Inc. ca 2024 [cited 2025 Jul 7]. Available from: https://www.webmd.com/dvt/dvt-venous-insufficiency.