1. AKCIJA
U 81-godišnje bolesnice nakon upale pluća liječene azitromicinom javile su se probavne tegobe u vidu bolova u području epigastrija, nadutosti te smanjenog apetita. Tegobe su se privremeno i djelomično smirile na primjenu oralnih biljnih kapi za želučane tegobe, ali zaostala je malaksalost. Naknadno se ponovno javljaju difuzni bolovi u trbuhu uz tamniju boju mokraće zbog čega bolesnica samostalno odlazi na objedinjeni hitni bolnički prijem gdje se ultrazvukom abdomena postavi sumnja na primarni neoplastični proces trupa gušterače te se bolesnica upućuje na daljnju gastroenterološku obradu koja će uključivati CT toraksa, abdomena i zdjelice te endoskopski ultrazvuk. Po postavljanju dijagnoze od strane gastroenterologa odmah je preporučeno uvođenje enteralnog pripravka te, zbog izraženih bolova u trbuhu, tramadol/paracetamol. U međuvremenu je pristigao i nalaz CT-a na kojem se opisuje neoplastični proces trupa i repa gušterače u koji je uklopljena i infiltrirana lijenalna vena, djelomično lijenalna arterija, tumor je u kratkom odsječku u kontaktu sa želučanom stijenkom te je prisutno nekoliko sekundarnih žarišta u jetri. Bolesnica dolazi u pratnji kćeri s nalazom CT-a te se i dalje žali na jake difuzne bolove u trbuhu, tupog karaktera, šire se u leđa i samo su djelomično kupirani lijekom tramadol/paracetamol u dozi 37.5/325mg 3x dnevno, stoga se propiše veća doza tramadola/paracetamola 75/650mg 2-3x dnevno. Nakon nekoliko dana samostalno dolazi bolesničina kćer koja navodi da majci nije bolje po povećanju doze lijeka, a žali se i na opstipaciju, stoga se propiše transdermalni pripravak fentanila u dozi 25mcg/h uz savjetovanje kćeri o promjeni flastera svaka 72h. Zbog opstipacije propisan je laktulozni sirup. Bolesnica se javila po isteku prvih 24h od postavljanja flastera te navela da je to jutro zbog bolova dodatno uzela tabletu tramadola/paracetamola te joj se savjetuje da to više ne primjenjuje, već se propiše dodatno diklofenak 75mg za korištenje uz flaster, a po isteku 72h od prvotnog postavljanja flastera bit će propisana doza od 50 mcg/h.
Inače se radi o bolesnici koja je udovica, ima tri odrasle kćeri, a unatrag nekoliko godina većinu vremena provodi na otoku, stoga iznimno rijetko dolazi u ordinaciju. Prije 26 godina učinjena joj je mastektomija desne dojke zbog karcinoma, nije liječena kemoterapijom, hormonalno niti radioterapijom. Ne boluje od drugih kroničnih bolesti i ne uzima nikakvu kroničnu terapiju. Ne puši i ne konzumira alkohol.
2. OSVRT NA UČINJENO
U bolesnice je već pri postavljanju dijagnoze maligne bolesti bila izražena difuzna bol u trbuhu koja je prvotno liječena manjom dozom slabog opioida (tramadol) uz kombinaciju s paracetamolom, a niti povećanje doze navedenog pripravka nije imalo dovoljni učinak na kupiranje boli. Koristeći tablice za izračun ekvivalentnih doza opioida za bolesnike kod kojih postoji potreba za promjenom opioida, izračunata je adekvatna doza transdermalnog pripravka fentanila te preporučena primjena istog kroz 72h sata, uz upozorenje bolesnici i njezinoj kćeri da se puni analgetski učinak može očekivati za 24h. Bolesnica je, ne znajući, nakon 24h samostalno uzela još jednu tabletu tramadol/paracetamola, stoga joj je propisan diklofenak kao dodatni analgetik za primjenu uz transdermalni opioid. Zbog nedovoljnog učinka na kupiranje boli nakon 72h propisana je veća doza transdermalnog pripravka fentanila.
3. EDUKATIVNA KORIST IZ PRIMJERA
Bol je neugodno osjetilno i emocionalno iskustvo koje utječe na tjelesno funkcioniranje, svakodnevnu aktivnost, psihološki i emocionalni status te društveni život. Složen je simptom i postoji značajna heterogenost u tome kako se doživljava i manifestira. Identifikacija maligne boli može pomoći u razjašnjavanju etiologije boli, usmjeravanju dijagnostičke evaluacije, razjašnjavanju prognoze boli ili same bolesti i usmjeravanju liječenja. Maligna bol može se općenito okarakterizirati kao akutna ili kronična. Akutna maligna bol se obično javlja tijekom dijagnostičkih ili terapijskih intervencija dok je kronična maligna bol obično izravno povezana sa samom neoplazmom ili onkološkim liječenjem.
Iako je najčešće ijatrogena, akutna maligna bol može biti povezana s primarnim procesom, kao što je bol zbog akutnog krvarenja tumora, bol uslijed patološkog prijeloma kosti i visceralna bol zbog akutne opstrukcije ili perforacije šupljeg organa. Probijajuća akutna bol se obično definira kao prolazno jačanje umjerene do jake boli koja se javlja uz kroničnu bol koja je adekvatno kontrolirana opioidnim analgeticima. Obično je kratkotrajna, izravno povezana s tumorom ili dijagnostičkim i terapijskim postupkom.
Otprilike ¾ onkoloških pacijenata s kroničnom boli imaju nociceptivni (somatski ili visceralni) ili neuropatski bolni sindrom izravno uzrokovan tumorom. Ostali uzroci kronične boli u onkoloških bolesnika su posljedica onkološkog liječenja (kemoterapije, radioterapije i hormonalne terapije te kirurških zahvata). Značajna prepreka boljem razumijevanju kronične maligne boli onkoloških bolesnika te njihove prevalencije i posljedica je nedostatak dosljednih dijagnostičkih postupaka. Maligni bolni sindromi (akutni ili kronični) trenutno se klasificiraju prema pretpostavljenom mehanizmu nastanka i temeljnom tipu patofiziologije izvedenom na temelju karakteristika boli (nociceptivni ili neuropatski).
Opiodna terapija je prva linija liječenja umjerene ili jake kronične maligne boli u bolesnika s aktivnom malignom bolesti. Ako opiodna terapija sama po sebi daje dobar ishod (zadovoljavajuća analgezija, podnošljive nuspojave i pridržavanje liječenja), dodatne analgetske intervencije nisu potrebne. Ukoliko bolesnik pokaže slab odgovor na trenutnu opiodnu terapiju, terapija se mora promijeniti. U nekim slučajevima prikladna je i samo primjena neopioidnog analgetika poput paracetamola ili lijekova iz skupine nesteroidnog protuupalnog lijeka u zadovoljavajućoj dozi. Terapija se može promijeniti i na način da se uz postojeći lijek doda novi analgetik – „adjuvantni analgetik“ ili koanalgetik. Ne postoje smjernice kada je potrebno uvesti „adjuvantni analgetik“ u bolesnika s malignom boli, već se uvodi na temelju kliničke prosudbe. Odluku djelomično temeljimo na tome radi li se o aktivnoj malignoj bolesti ili je aktivno liječenje maligne bolesti završeno. Za razliku od bolesnika s aktivnom malignom bolešću gdje se adjuvantni analgetik može dodati opioidima u slučaju nezadovajućeg odgovora na terapiju opiodima, u bolesnika koji se više aktivno ne liječe i u kojih zaostane kronična maligna bol (obično neuropatska), adjuvantni analgetik se može uvesti neovisno o tome koristi li bolesnik opioide (moguća je kombinacija neopiodnih analgetika), a opioidi se razmatraju u slučaju refraktorne boli. U slučaju bolesnika sa žarišnom periferno generiranom boli može se primjenjivati lokalna terapija u obliku transdermalnih lidokainskih flastera u početku liječenja. U bolesnika s aktivnom malignom bolesti u kojih kronična bol nije dominantno neuropatska ili povezana s metastazom kostiju ili opstrukcijom crijeva, treba razmotriti probni analgetski antidepresiv umjesto drugog adjuvantnog analgetika, posebice ukoliko bolesnik ima i depresivno raspoloženje. U takvih bolesnika preferira se duloksetin. Alternativa duloksetinu su ili inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina ili triciklički antidepresivi ukoliko se duloksetin ne podnosi.
Analgetike koje se koriste u praksi liječenja maligne boli možemo podijeliti na:
- višenamjenske analgetike koji su korisni za bilo koju vrstu boli – višenamjenski analgetici
- lijekove za liječenje neuropatske boli
- lijekove za bolove u kostima
- lijekove za ublažavanje boli i drugih simptoma kod opstrukcije crijeva
Opiodi imaju široku primjenu u liječenju maligne boli zbog svoje sigurnosti i mogućnosti više načina primjena, lakoće titracije, pouzdanosti i učinkovitosti za sve vrste boli (somatsku, visceralnu i neuropatsku). Iako je neuropatsku bol teže liječiti, često je moguć povoljan odgovor na analgeziju temeljenu na opioidima. Oralni i transdermalni načini primjene su poželjni za liječenje kronične maligne boli. Za većinu bolesnika s umjerenom do jakom boli, liječenje se započinje morfijem, oksikodonom ili transdermalnim fentanilom. Druge prihvatljive opcije su transdermalni buprenorfin ili lijekovi poput tramadola i tapentadola. U uvjetima slabe apsorpcije u gastrointestinalnom traktu ili disfagije te za bolesnike u kojih je česta konstipacija, preporuča se transdermalni fentanil umjesto oralno primijenjenog opioida. Za bolesnike s oštećenjem bubrega poželjni su hidromorfin ili fentanil umjesto morfija ili oksikodona. Nakon odabira početne doze opioida gotovo uvijek je potrebna prilagodba doze. Kontinuirana bol ili bol koja se često ponavlja najučinkovitije se kontrolira fiksnim vremenskim razmacima doziranja. Iako je apsolutna doza opioida beznačajna sve dok je postignuta ravnoteža između analgezije i nuspojava koja je prihvatljiva za bolesnika, potreba za titriranjem na relativno visoke doze opioida trebala bi biti popraćena pažljivom ponovnom procjenom boli, nuspojava i učinka lijeka. Ako je bolesniku potrebno nekoliko doza kratkodjelujućeg opioida dnevno ili ako doza prije spavanja ne dopušta neprekinuti san tijekom noći, prelazak na dugodjelujuću formulaciju s produljenim otpuštanjem pridonosi poboljšanju učinkovitosti analgezije uz jednostavnije doziranje. Ukoliko bolesnici razviju nuspojave koje ograničavaju liječenje tijekom titracije doze opioida, rotacija opioida može poboljšati ravnotežu između nuspojava i zadovoljavajućeg analgetskog učinka kao i već ranije spomenuta primjena adjuvantnih analgetika u kombinaciji s opioidnom terapijom.
Iako je farmakoterapija temeljena na opioidima široko prihvaćena kao glavni oslonac liječenja umjerene do jake boli u bolesnika s aktivnom malignom bolesti, treba dodatno razmotriti i druge pristupe liječenju. Multimodalni pristup koji uključuje nefarmakološke metode u kombinaciji s opioidima ima potencijal povećati ublažavanje boli, smanjiti nuspojave opioida nižim dozama opioida i dati bolje fizičke i psihosocijalne ishode. Postoje brojne nefarmakološke metode uključujući primarne tretmane za etiologiju boli, invazivne i neinvazivne simptomatske terapije, rehabilitacijske intervencije (vježbanje uz fizioterapeuta, hidroterapija, korištenje ortoza i drugih pomagala za kretanje, TENS, krioterapija…) s ciljem funkcionalnog poboljšanja i kontrole simptoma primarne bolesti te kognitivno bihevioralna terapija koja se smatra glavnim konvencionlnim pristupom psihoterapije u liječenju maligne boli.
4. ALTERNATIVNI PUTEVI DJELOVANJA
Nakon što je zaključeno da primjena slabog kratkodjelujućeg opioida nije imala dovoljni učinak na kupiranje boli, postojala je mogućnost propisivanja jačeg kratkodjelujućeg oralnog opioida (morfina) do stabilizacije doze, a prije prelaska na dugodjelujući transdermalni oblik lijeka. Pri propisivanju transdermalnog pripravka i upozorenja bolesnici da se analgetski učinak očekuje nakon 24h, propušteno je inicijalno savjetovati uzimanje dodatnog analgetika iz skupine nesteroidnih antireumatika, stoga je bolesnica samostalno ponovno dodatno uzela tramadol/paracetamol. Također, zbog javljanja opstipacije već pri primjeni tramadola, moglo se razmisliti o propisivanju pripravka oksikodona u kombinaciji s naloksonom u svrhu suzbijanja nuspojava opioida.
Literatura:
- Portenoy R. K., Dhingra L. D. Overview of cancer pain syndromes. U: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer.
- Portenoy R. K., Ahmed E, Keilson Y. Cancer pain management: Role of adjuvant analgesics (coanalgesics). U: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer.
- Strada A. E., Portenoy R. K. Rehabilitative and integrative therapies for pain in patients with cancer. U: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer.
Specijalizant: Roberta Marković