1. Akcija/događaj 

Razlog dolaska : Gospodin D.N. , 1964. godište dolazi na pregled nakon što je učinio ekg (elektrokardiografski zapis) u jednoj poliklinici privatno, a u sklopu sistematskog pregleda na koji ga šalje poslodavac. Ondje mu je liječnik savjetovao da se javi svome obiteljskom liječniku zbog navodnog neregularnog nalaza ekg-a iz te iste poliklinike (u vanjskom nalazu EKG : snimljeni su prekoridjalni odvodi od V1, v2, v3, v4, v5 te II odvod) s obzirom da je nedostatno za očitanje učini se kod nas ponovno EKG zapis.

Dosadašnje bolesti :  Od prijašnjih bolesti pacijent je bolovao od (C16) 2017.godine(adenokarcinom želudca (rani Ca) NET(G1) Ki67=2%) – St.post ressectio ventriculi sec. Roux) zbog čega je liječen operativnim zahvatom bez potrebe za daljnjom adjuvantnom terapijom. Od tada u terapiji dobiva cijanokobalamin zbog perniciozne anemije.

Laboratorijski nalazi 06/2024 :

Elektrokardiografski zapis (EKG) iz ambulante : sinus ritam, frekvencija 70/min, ST spojnica uredna, ventrikularne ekstrasistole duž svih odvoda, QTc interval 477ms, viši R-zupci od V4-V6.

Funkcije i navike : Mokrenje uredno. Apetit uredan, bez gubitka na tjelesnoj težini. Ne puši, alkohol ne konzumira.

Kronična terapija:  uzima cijanokobalamin 1x mjesečno i D-vital oralne amp. (25000 IU/ml) 2x mjesečno.

Klinički status : Dobrog općeg stanja. Samostalno pokretan.

Pri svijesti , orijentiran, kontaktibilan, eupnoičan, eukardan, afebrilan, koža i sluznice uredno prokrvljene. RR 130/87mmHg. Vratne vene kolabirane.

Pluća auskultatorno uredan disajni šum.  Srce : akcija ritmična, tonovi jasni, šuma ne čujem.

Abdomen mekan , bolnost na dublju palpciju u području epigastrija bez propagacije , peristaltika čujna, bez organomegalije.

Ekstremiteti simetrični i bez edema, urednih perifernih pulzacija.

Pacijent negira stenokardije, žali se samo na povremeno preskakanje otkucaja srca koje obično osjeti prilikom dužeg hodanja ili jačeg napora, npr. tokom planinarenja čime se bavi rekreativno, često.

Pacijent se upućuje na daljnju obradu kod kardiologa zbog nalaza produljenog QTc intervala u elektrokardiograskom zapisu (QTc 477ms) te postojećih ventrikularnih ekstrasistola s preporukom prioritetnog obavljanja 24 – satnog holtera elektorkardiograma po mogućnosti privatno ukoliko ne bude dostupnih termina unutar 1 – 2 mjesec dana.

2. Osvrt na učinjeno

Pozitivno: pravodobno je ponovljen pun EKG i prepoznati su QTc u višem rasponu i VES, uz odluku o upućivanju kardiologu.

Prostor za poboljšanje: trebalo je prije svega ručno potvrditi QT u II i/ili V5 odvodu (prema ESC smjernicama iz 2022.g.) primjenom tangentne metode i korekcije po Fridericia/Framingham (manje pogreške pri promjenama frekvencije u odnosu na Bazett formulu), potom odmah zatražiti laboratorijske parametre koji utječu na repolarizaciju (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺, kreatinin, TSH), re-evaluirati lijekove koji mogu utjecati na QT-produljujući potencijal te na koncu planirati 24–48 h (po mogućnosti 72 h) Holter za broj VES-ova (burden) i ehokardiografiju radi isključenja strukturne bolesti.

3. Edukativna korist iz primjera

a) Kako se mjeri QT i postavlja sumnja na LQTS (long-QT interval) kod odraslih:
QT se mjeriod početka QRS-a do kraja T-vala; kraj T-vala određuje se tangentnom metodom (dodirna tangenta na silazni krak T-vala koja s izoelektričnom linijom zatvara QT). Preporučeni odvodi su II i/ili V5; mjeri se 3–5 uzastopnih kompleksa i uzima prosjek.

Zašto se najčešće koriste odvodi II i V5 prema ESC smjernicama 2022.g. za ventrikularne aritmije :

• Jasan T-val:U odvodu II i V5 T-val je u većine odraslih najviši i najčistiji, s manje šuma i manje preklapanja s U-valom, pa je završetak T-vala lakše odrediti.
• Orijentacija vektora:Glavni vektor ventrikulske repolarizacije približno je usmjeren prema osi odvoda II (oko +60°) i lateralnim prekordijalnim odvodima (V5), pa T-val često ima dobru amplitudu i konture.
• Reproducibilnost mjerenja:U tim odvodima početak QRS-a i izoelektrična linija obično su stabilni, što smanjuje pogrešku pri mjerenju i korekciji QTc.
• Upute i praksa:Edukativne preporuke kliničkih društava u praksi navode odvod II ili V5 kao prvu opciju za ručno mjerenje QT-a; ako su artefakti ili atipična morfologija prisutni, odabire se najčišći odvod s jasno vidljivim T-valom.

QT se korigira na frekvenciju: Fridericia (QTc = QT/RR¹ᐟ³) ili Framingham su praktično točniji od Bazetta pri tahikardiji i bradikardiji; Bazett je najrašireniji, ali može precijeniti QTc pri višem HR.
Dijagnoza LQTS je vjerojatna/dokazana kada je QTc ≥480 ms na ponovljenim EKG-ovima ili je Schwartzov zbroj ≥3,5 (dodatni bodovi za sinkope/obiteljsku anamnezu; ≥480 ms u 4. minuti oporavka nakon testa opterećenja nosi dodatni bod). QTc ≥460 ms uz simptome također je dijagnostički. Hitno rizičan je QTc ≥500 ms.

Lijekovi koji mogu produljiti QT interval pripadaju brojnim farmakološkim skupinama. Najčešće uključuju:

1. Anti­aritmici

• Klasa Ia: kinidin, prokainamid, disopiramid
• Klasa III: amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid, dronedaron

2. Antimikrobni lijekovi

• Makrolidi: eritromicin, klaritromicin, azitromicin (rjeđe)
• Fluorokinoloni: moksifloksacin, levofloksacin, ciprofloksacin
• Antimalarici: klorokin, hidroksiklorokin
• Antimikotici (azolni): flukonazol, vorikonazol, ketokonazol
• Neki antituberkulotici: bedakvilin

3. Psihijatrijski lijekovi

• Antipsihotici: haloperidol, ziprasidon, sertindol, pimozid, kvetiapin (u visokim dozama), risperidon (rjeđe)
• Antidepresivi: citalopram, escitalopram, triciklički antidepresivi (amitriptilin, imipramin, klomipramin)
• Litij (neizravno, preko elektrolitskog disbalansa)

4. Analgetici i drugi

• Metadon
• Neki opioidi (u visokim dozama, osobito u kombinaciji s drugim rizičnim lijekovima)

5. Ostali lijekovi

• Domperidon, ondansetron, granisetron (antiemetici)
• Neki antihistaminici starije generacije (terfenadin, astemizol – danas uglavnom povučeni)

Klinički važno: rizik od torsades de pointes (TdP) značajno raste kod QTc ≥500 ms, elektrolitskih poremećaja (hipokalemija, hipomagnezemija, hipokalcemija), bradikardije, te istodobne primjene više QT-produljujućih lijekova.

Ukratko podsjetnik :

• Visok rizik → izbjegavati kod postojećeg QTc ≥480 ms ili kod visokorizičnih pacijenata.
• Kod kombiniranja više rizičnih lijekova obavezno provjeriti EKG i elektrolite (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺).
• U slučaju QTc ≥500 ms → hitno razmotriti prekid/izmjenu terapije i kardiološku obradu.

b. Razlika između SVES (supraventrikularnih ekstrasistola) i VES (ventrikularnih ekstrasistola) :

U ordinaciji najčešće gledamo tri “obitelji” poremećaja ritma:

izolirane ektopije (SVES i VES), kratke supraventrikularne tahikardije (SVT) i poremećaje AV provođenja (AV blokovi).

Ektopične pretklijetne i klijetne otkucaje te kratke supraventrikularne tahikardije u primarnoj praksi najčešće susrećemo kroz opis Holtera. Klinički je korisno razlikovati: (1) supraventrikularne ekstrasistole (SVES/PAC), (2) ventrikularne ekstrasistole (VES/PVC) i (3) epizode SVT-a (kratki “runovi” supraventrikularnih otkucaja).

Kod SVES izvor je iznad Hisova snopa (pretklijetke/junkcijsko područje). Na EKG-u se vidi rani P’ val (često drugačije morfologije/osi od sinusnog) koji je obično praćen uskim QRS-om (<120 ms); P’ može biti “skriven” u T-valu, a kod vrlo ranih pobuda provod se može dogoditi aberantno (široki QRS poput RBBB) ili uopće ne (tzv. blokirani PAC). Pauza nakon SVES nije potpuno kompenzacijska jer je SA-čvor “resetiran”.

Kod VES impuls nastaje u klijetki pa je QRS širok i “bizaran” (≥120 ms), T-val/ST su sekundarno diskordantni, a za razliku od SVES slijedi kompletno kompenzacijska pauza (~dva prethodna RR-a).

Upamti !  Ako se na Ekg- zapisu vidi rani P’ + uzak QRS → SVES;  bez P-vala + širok QRS → VES

1. Supraventrikularna ekstrasistola (SVES/PAC) nastaje iznad Hisova snopa: klinički je preuranjeni P′ val često “utisnut” u T-val prethodnog otkucaja, a QRS ostaje uzak jer se provodi normalnim sustavom. Nakon SVES-a pauza obično nije potpuno kompenzacijska — sinusni čvor se resetira pa sljedeći sinusni R dođe ranije nego što bi došao da pauze nema (slika 2. prikazuje “SVES – nekompenzacijska pauza”).

“Nekompenzacijska pauza” znači da je razmak od zadnjeg normalnog (sinusnog) otkucaja prije SVES-a do prvog normalnog otkucaja nakon SVES-a kraći nego što bi bio zbroj dvaju urednih sinusnih ciklusa. Drugim riječima, SVES “resetira” SA-čvor, pa sljedeći sinusni P (i QRS) dođe malo ranije nego što bi došao da pauze nema.

Kako vidjeti “ pauzu” na EKG zapisu:

1. Uzme se bazni RR (razmak R–R između dva uredna sinusna otkucaja prije ektopije)
2. Izmjeri se razmakod R prije ektopije do prvog normalnog R nakon ektopije
3. usporedi s2× bazni RR
   • SVES (PAC): taj razmak jekraći od 2× RR → nekompenzacijska pauza (SA čvor je resetiran). (Prikazuje slika 2. i slika 3.)

Slika 3. Nekompenzacijska pauza kod SVES

Kako “pauzu” vidjeti “na oko” u EKG zapisu ?

Može se vidjeti odmah nakon SVES-a: razmak do sljedećeg normalnog QRS-a je malo duži od uobičajenog, ali ne “dvostruko” dug — zato se naziva ne-kompenzacijska.

Slika 4. Prikazuje nekompenzacijsku pauzu u odnou na kompenzacijsku pauzu na elektrokardiogramu.

VES (PVC): razmak je≈ 2× RR → kompenzacijska pauza (SA čvor se ne resetira).

Blokirani PAC: vidišrani P’ “u” T-valu bez QRS-a i potom pauzu koja je kraća od 2× RR(nekompenzacijska)

Slika 5. Prikazuje blokirani PAC

Drugim riječima, kod blokiranog PAC-a (ne provede se impuls na klijetke) vidi se rani P’ u T-valu bez QRS-a i pauza poslije; opet, od P/P ili R/R prije do sljedećeg normalnog bit će kraće od 2× bazne vrijednosti .

2. Ventrikulska ekstrasistola (VES/PVC) polazi iz klijetke, pa je QRS širok i “bizaran”, a iza nje tipično slijedi kompenzacijska pauza približno dvostruke duljine baznog RR-a . Ako atrijski impuls stigne u AV-čvor dok je on refraktoran, nastajeblokirani PAC: vidimo rani P′ bez pratećeg QRS-a i nekompenzacijsku pauzu; to pacijenti često osjećaju kao “preskok” (slika 4. “Blokirani PAC”).

Slika 6. Ventrikularne ekstrasistole (PVC) u EKG zapisu

2.1. Kako se broje VES i što je “fiziološki” u danu :

Na 12-odvodnom EKG-u bilježi se prisutnost morfologije VES-a; dnevni zbroj i opterećenje (burden) kvantificiraju se Holterom/patchom (po mogućnosti ≥24–72 h zbog varijabilnosti). Burden = postotak svih otkucaja koji su VES u razdoblju praćenja.
Univerzalni prag “fiziološkog” ne postoji; u praksi se burden <1% smatra „niskim/benignim“ uz urednu funkciju lijeve klijetke i bez simptoma. Dio stručnih pregleda navodi da je 5 000–10 000 VES/24 h razumna granica za pojačanu procjenu (ovisno o kliničkom kontekstu). Rizik kardiomiopatije izazvane VES-om raste pri burdenu ≥10% (≈ ≥10 000/24 h), a osobito >20%.

2.2  Holter-izvještaji. Kvantifikacija SVES-a.

Ukoliko dobijemo holter-EKG zapis poput npr.  “7250 SVES/24 h” iz toga zaključujemo da opisuje apsolutni broj atrijskih ektopija u danu. Jedinstvena “fiziološka gornja granica” ne postoji; u literaturi se za povišenu supraventrikularnu aktivnost (ESVEA) često koristi prag  ≥720 SVES/dan ili niz ≥20 uzastopnih SVES.  Zato se govori o teretu (%): približno SVES ÷ (prosječni puls × 1440) × 100.

Tako ako smo imali u ovom primjeru holtera prosječni puls ~70/min (~100 800 otkucaja/dan), uz 7250 SVES ispao bi teret od ≈ 7,2%.                                                Povišeni teret SVES-a statistički je povezan s budućim razvojem fibrilacije atrija i većim kardiovaskularnim rizikom.

( Sažetak formule terata za SVES :

Formula:
Ukupan broj otkucaja/dan ≈ prosječni puls (bpm) × 1440
Teret SVES (%) = (SVES / ukupan broj otkucaja) × 100

Primjeri

Ako je prosječni puls ≈ 70/min ⇒ ~100 800 otkucaja/dan:

• 720 SVES/dan ≈ 0,71%tereta
• 500 SVES/dan ≈ 0,50%tereta
• 7250 SVES/dan ≈ 7,19% )

Obrasci tipa bigeminija (svaki drugi otkucaj ektopija) i trigeminija (svaki treći) te parovi/“coupleti” (2 uzastopna SVES) opisuju način grupiranja, ne nužno SVT.

2.2.1  SVT (supraventrikularna tahikardija) je “run” od ≥3 uzastopna supraventrikularna otkucaja bržeg ritma (>100/min), obično usko-kompleksan, s naglim početkom i završetkom (slika 5. “Uski SVT”).

Slika 7. Supraventrikularna tahikardija na EKG zapisu.

Kad “govorimo o SVT” :

• SVT (supraventrikularna tahikardija) jestbrza ritamska epizoda koja nastaje iznad Hisova snopa (pretklijetke/AV-čvor), tipično s frekvencijom atrija >100/min u mirovanju. Na površinskom EKG-u to je najčešće uzak QRS (<120 ms), osim ako se provodi aberantno.
• Na Holteru seSVT epizoda obično bilježi kad ima ≥3 uzastopna supraventrikularna otkucaja (“run”) pri HR >100/min (mnoge laboratorije/software koriste upravo taj prag).

“Nesustavna” vs. “sustavna” SVT

• Nesustavna (non-sustained) SVT: traje<30 s i spontano staje.
• Sustavna (sustained) SVT:≥30 s ili zahtijeva prekid (lijek/elektrošok).
  Ove pragove (<30 s / ≥30 s) rutinski koristimo u ambulatornom monitoriranju.

Što spada pod SVT (najčešće) :

• AVNRT / AVRT(re-entry preko AV-čvora ili akcesornog puta): nagli početak/kraj; P val često skriven u QRS(AVNRT) ili RP interval dulji (AVRT).
• Fokalna/atri(ji)ska tahikardija(AT): P’ prije svakog QRS-a, RP>PR.
• Atrialni “flutter”se formalno ubraja u SVT spektar, ali se često vodi zasebno u izvještajima/smjernicama.

Kod atrijske undulacije (“flutter”) supraventrikularna tahikardija (SVT) jer nastaje iznad Hisova snopa. Mehanizam je najčešće makroreentry krug u desnom atriju koji prolazi kroz kavotrikuspidni istmus (tzv. tipični/CTI-ovisni flutter).

Na EKG-u daje “pileće zube” (saw-tooth) u donjim odvodima, uz atrijsku frekvenciju oko 240–340/min (često ~300/min) i tipično 2:1 AV provođenje s ventrikulskom frekvencijom ~150/min.

Naime, u tipičnom atrijskom flutteru (atrijska undulacija) električni impuls ne “kruži” po malom fokusu, nego putuje u velikom, stabilnom reentry krugu u desnom atriju. Taj krug obiđe prsten trikuspidnog zaliska i mora proći kroz kavotrikuspidni istmus (CTI) — uski pojas tkiva između donje šuplje vene i trikuspidnog prstena. CTI je segment sporijeg provođenja; upravo on omogućuje da se kruženje održi i zato je ablacija CTI-a gotovo “kurativna” za ovaj oblik tahikardije. Najčešći smjer aktivacije je kontraukazalno (counter-clockwise): val ide niz slobodni zid desnog atrija, zaokreće oko donjeg ruba i penje se septalno prema gore, pa zato u donjim odvodima (II, III, aVF) vidimo negativne “pileće zube” (saw-tooth), dok je u V1 flutter-val obično pozitivan; obrnuti, clockwise smjer mijenja polaritet.

Slika 8. Mehanizam nastanka atrijske undulacije.

Slika 9. Atrijska undulacija sa provodnjom AV 2:1.

Pojašnjenje zašto se u smjernicama i izvještajima često izdvaja – atrijska unudulacija iako spada u skupinu SVT ritmova:

1. Ima vrlo specifičnu, gotovo “kurativnu” terapiju.Za tipični (CTI-ovisni) flutter kateterska ablacija istmusa je preporučena terapija s visokim uspjehom (≈95%) i malo komplikacija, pa smjernice za SVT odvojeno daju algoritme baš za flutter.
2. Tromboembolijski rizik i antikoagulacija.Flutter nosi relevantan rizik moždanog udara; oko kardioverzije se antikoagulira jednako kao i kod fibrilacije atrija (AF), a kronična prevencija se vodi po istim principima procjene rizika (npr. CHA₂DS₂-VASc).
3. Bliska veza s fibrilacijom atrija.AF i flutter često koegzistiraju; i nakon uspješne CTI-ablacije značajan dio bolesnika tijekom praćenja razvije AF, zato se u kliničkoj dokumentaciji i nekim smjernicama često piše “AF/AFL” i vodi ih se paralelno.
4. Organizacija smjernica.U ESC-u flutter je uključen u SVT smjernice (2019), dok AF ima zasebne smjernice (2020., 2024.) — praktični razlog zašto u dokumentima i izvještajima često stoji odvojeno.

Razlika između atrijske undulacije i fibrilacije :

• Flutter (undulacija):najčešće makro–reentry krug u desnom atriju koji prolazi kroz kavotrikuspidni istmus (CTI); zato je CTI-ablacija logična i vrlo učinkovita “kurativna” terapija.
• Fibrilacija atrija:više žarišta i “valčića” koji kruže/raspršuju se (osobito oko plućnih vena i u lijevom atriju) → električna aktivnost atrija je neorganizirana, pa AV-čvor nepravilno provodi u klijetke.

EKG – kako ih razlikovati u praksi !

• Flutter:kontinuirani “pileći zubi” (F–valovi) — najbolje u II/III/aVF; atrijska frekvencija ~250–350/min (često ≈300); AV provođenje često 2:1 → komorska frekvencija ≈150/min i pravilan ritam (osim ako je blok varijabilan). F–valovi se mogu “sakriti” u T/ST pri 2:1.
• Fibrilacija atrija:nema P-valova, bazalna linija “treperi” (fine ili grube f–valove), a R–R intervali su nepravilno nepravilni bez obrasca. Komorska frekvencija varira.

Kliničke implikacije i terapija (što je različito, a što zajedničko) :

Zajedničko: Obje aritmije nose tromboembolijski rizik, pa se oko kardioverzije i dugoročno antikoagulacija vodi po istim načelima (CHA₂DS₂-VASc, razdoblja prije/poslije kardioverzije).

Razlike koje mijenjaju pristup:

• Flutter (tipični, CTI-ovisan):
  –Kateterska ablacija CTI-a = terapija izbora kod simptomatskih/rekurentnih epizoda; uspješnost visoka.
  – U EKG-u s 2:1 provođenjem ritam je pravilan oko 150/min i često se zamijeni za sinusnu tahikardiju—pomognu povećanje brzine papira (50 mm/s) ili kratki AV-blok (vagalni manevri/adenozin) da se F-valovi otkriju.
• Fibrilacija atrija:
  – Liječenje se vodi prema modeluA-B-C iz ESC smjernica: A (Antikoagulacija/prevencija moždanog udara), B(Bolja kontrola simptoma: kontrola frekvencije ili ritma), C (Comorbidity: liječenje pridruženih bolesti i čimbenika rizika).

Slika 10. Atrijska undulacija.

2.2.2. Holter izvještaj. Kvantifikacija VES-ova.

Holter daje ukupan broj otkucaja u promatranju (najčešće 24 h), broj ventrikulskih ekstrasistola (VES/PVC), njihov udio (“burden”) = VES / svi otkucaji × 100%, te složenost (bigeminija/trigeminija, parovi—couplets, NSVT ≥3 u nizu), morfologiju (monomorfne vs. polimorfne), i distribuciju (u mirovanju vs. naporu/spavanju). Ti podaci su temelj procjene rizika i indikacija za daljnju obradu.

Primjer izračuna: ako Holter pokaže 100 000 otkucaja u 24 h i 8 000 VES → burden = 8%.

PVC-inducirana kardiomiopatija (PVC-CM) je oblik aritmijom izazvane kardiomiopatije u kojem učestale ventrikulske ekstrasistole (VES/PVC) tijekom mjeseci do godina dovode do sistoličke disfunkcije lijeve klijetke – često reverzibilne nakon učinkovite supresije PVC-ova. Za obiteljsku medicinu važno je pravovremeno posumnjati, kvantificirati opterećenje PVC-ovima i organizirati ciljanu obradu/upućivanje.

Kada posumnjati

Sumnju bude dvije situacije:

1. Neobjašnjivo snižen LVEFna ehokardiografiji uz česte PVC-ove na EKG-u/Holteru.
2. Visok “burden” PVC-ovai normalan LVEF – skupina s potencijalom progresije koju treba pratiti. ESC 2022 naglašava: kod neobjašnjivo sniženog EF + PVC-burden ≥10% treba pomisliti na PVC-CM, a kod sumnje da su česti pretežito monomorfni PVC-ovi uzrok kardiomiopatije preporučuje se kateterska ablacija (klasa I).

Koliki je “opasan” broj VES-ova (PVC)

Jedinstveni prag ne postoji. U praksi koristimo ≥10% svih otkucaja/24 h kao klinički prag sumnje; rizik očito raste prema 16–24%, što su potvrdile promatračke studije (npr. Baman i sur.). ESC smjernice preporučuju i redovitu procjenu funkcije klijetke kad je burden >10%, čak i uz početno uredan LVEF.

Kako dokazati i kvantificirati prema Holter – zapisu :

Holter (24–48 h, po potrebi dulji) treba izračunati ukupan broj otkucaja, broj PVC-ova i postotak (burden) te složenost (parovi, NSVT), morfologiju (mono/polimorfne) i korelaciju sa simptomima. Kod sumnje na PVC-CM ili atipične morfologije korisna je CMR (ožiljci, upala).

Liječenje i očekivanja

• Modifikacija okidača: kofein/energetska pića, alkohol, nedostatak sna, stimulansi; korigirati elektrolite, tražiti i liječitiopstruktivnu apneju.
• Farmakoterapija prve linije: β-blokator ili verapamil/diltiazem kod idiopatskih monomorfnih PVC-ova (ako nema strukturalne bolesti).
• Kateterska ablacija: izbor liječenja kada postojiPVC-CM ili jaka sumnja na uzročnost (česti monomorfni PVC-ovi), uz visoku stopu uspjeha i pad burdena. Nakon uspješne supresije LVEF se najčešće normalizira unutar ~4 mjeseca, a dio bolesnika pokazuje odgođeni oporavak (ponekad i mnogo dulje).

Kada i koga uputiti kardiologu :
Odmah/žurno: QTc interval ≥500 ms, sinkopa sumnjiva na aritmiju, dokumentirana torsades de pointes, QT-produljujuća terapija + simptomi, ili elektrolitski poremećaji koje nije moguće brzo korigirati.
U redovnom roku: trajni QTc ≥480 ms (i bez simptoma), QTc 460–479 ms uz sinkope/palpitacije ili pozitivnu obiteljsku anamnezu, sumnja na kongenitalni LQTS (razmotriti genetsko savjetovanje).
VES: upućuje se ako je burden ≥10% ili postoji LV disfunkcija, simptomi (palpitacije, presinkopa/sinkopa), polimorfni/nesustavni VT, novonastali VES uz strukturnu bolest, ili neizvjestan nalaz unatoč početnoj obradi. Za burden 5–10% razmatra se ehokardiografija i nadzor; >20% nosi visoki rizik za kardiomiopatiju pa je upućivanje opravdano.

Kod SVES-a u žurnijem terminu uputiti kardiologu : kada postoji visok teret SVES (ESVEA) na Holteru: ≥30/h ili runs ≥20, ili >500/24 h — osobito ako su bolesnik >65 g., ima hipertenziju, šećernu bolest ili CHA₂DS₂-VASc ≥2, jer je rizik FA i moždanog udara povišen i opravdava specijalističku procjenu i intenzivniji probir za FA, prema ESC smjernicama iz 2022.g. Također , sumnja na strukturnu bolest srca (patološki EHO, kardiomiopatija, valvularna bolest) ili komorbiditeti koji povećavaju rizik aritmija (npr. OSA).                                     Prema EHRA smjernicama (aritmološko društvo) navodi da niski–umjereni teret bez dokumentirane FA nije indikacija za OAK, ali visok teret (npr. >500/24 h ili runs ≥20) može “dodati težinu” odluci kad su zabilježene kratke epizode FA koje same ne bi ispunile kriterije — odluka je individualna i bolje je donijeti je uz kardiologa

Oblikovanje alternativnih puteva djelovanja i implementacija promjene 

U sličnom ponovljenom slučaju u ordinaciji postupila bih na slijedeći način:

1. Standardizirati mjerenje QT-a intervala(II/V5, tangentna metoda, prosjek 3–5 kompleksa; navesti korištenu formulu QTc). Ako je QTc granično povišen, ponoviti EKG i provjeriti HR (frelvenciju)-ovisnost korekcije.
2. Laboratoriji i farmakovigilancija: odmah odreditiK⁺, Mg²⁺, Ca²⁺, kreatinin, TSH; pregledati i po potrebi obustaviti QT-produljujuće lijekove/supstance.
3. Kvantificirati VES-ove: organizirati≥24–48(–72) h Holter; zabilježiti burden (%) i morfologiju; učiniti ehokardiografiju ako burden ≥5% ili postoje simptomi.
4. Rizik i upućivanje: kod sumnje nakongenitalni LQTS, razmotriti genetsko savjetovanje/testiranje.
5. Edukacija i sigurnost: savjetovatiizbjegavanje dehidracije, ekstremnog napora i QT-produljujućih lijekova.

Na koncu, učiniti “safety-net” mrežu oko pacijenta ne bi li se osjećao sigurnijim i zaštićenijim, a da uz to znade zatražiti pomoć u točno određenim situacijama (poput sinkope, pogoršanja palpaitacija, vrtoglavice) 

Literatura :

1. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.Eur Heart J.2022;43(40):3997–4126. Dostupno na mrežnoj stranici:10.1093/eurheartj/ehac262.
2. Cronin EM, Bogun FM, Maury P, Peichl P, Chen M, Namboodiri N, et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias.Heart Rhythm. 2020;17(1):e2–e154. Dostupno na mrežnoj stranici:10.1016/j.hrthm.2019.03.002.
3. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia.Eur Heart J. 2020;41(5):655–720. doi:10.1093/eurheartj/ehz467.
4. Arnar DO, Mairesse GH, Boriani G, Calkins H, Chin A, Coats A, et al. Management of asymptomatic arrhythmias: a European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document (endorsed by HFA, HRS, APHRS, CASSA, LAHRS). 2019;21(6):844–845. Dostupno na mrežnoj stranici:10.1093/europace/euz046.

Prikaz slučaja: Supraventrikularne ekstrasistole (SVES) i produljeni QTc – interval

Specijalizantica : Nicol Kolar, dr.med.

Mentorica : Prim. Vjekoslava Amerl-Šakić, dr.med.