1. AKCIJA

Novi pacijent u timu, 40-godišnji muškarac, dolazi na pregled u ordinaciju obiteljske medicine zbog bolova i oticanja u području lijeve submandibularne žlijezde slinovnice. Smetnje mu se ne javljaju prvi puta. Navodi da slične smetnje ima dva puta godišnje zadnjih nekoliko godina. Uz navedene smetnje koje su počele prije 3 dana jučer je imao i blago povišenu tjelesnu temperaturu do 37.5°C. Diše uredno.

Inače boluje od arterijske hipertenzije zbog čega u kroničnoj terapiji uzima fiksnu kombinaciju perindoprila i amlodipina u dozi 4 + 5 mg te hipotireoze zbog čega je na terapiji levotiroksinom u dozi 50 mcg dnevno. Negira alergije na lijekove.

Pri pregledu pacijent je febrilan 38.2°C, dobrog općeg stanja. Nalaz ždrijela je uredan, otoskopski su obostrano vidljivi uredni zvukovodi i bubnjići. Rinoskopskim pregledom utvrđuje se prohodan kavum, nosne školjke uredne veličine, bez sekrecije. Submandibulano lijevo palpira se tvrda, otečena i na dodir izrazito bolna submandibularna žlijezda. Limfni čvorovi vrata su obostrano otečeni i bolni, izraženije na lijevoj strani. Pritiskom na žlijezdu, dobiva se manja količina gnojnog sadržaja izmiješanog sa slinom.

Na temelju anamnestičkih podataka i fizikalnog pregleda postavlja se radna dijagnoza akutnog bakterijskog sijaloadenitisa. Pacijentu se savjetuje u terapiju uvesti cefaleksin u dozi 1 g svakih 12 sati uz lokalno tople obloge, dobru higijenu usne šupljine, masiranje žlijezde i analgetike po potrebi. Dogovoren je kontrolni pregled kroz nekoliko dana.

Na kontrolnom pregledu pacijent navodi poboljšanje smetnji, sada je afebrilan, bolovi su manje intenzivni, a oteklina submandibularne žlijezde je znatno manja u odnosu na prethodni pregled. Pacijentu se savjetuje završiti antibiotsku terapiju u ukupnom trajanju 7 dana te se javiti na kontrolni pregled u slučaju ponovnih smetnji.

2. OSVRT NA UČINJENO

Kod prikazanog pacijenta na temelju anamnestičkih podataka i kliničkog pregleda prilikom kojeg su utvrđeni jasni znakovi i simptomi upale i infekcije submandibularne žlijezde slinovnice postavlja se dijagnoza akutnog bakterijskog sijaloadenitisa. Pacijentu se, uz simptomatsko liječenje, preporučuje antibiotska terapija cefaleksinom 1 g svakih 12 sati kroz 7 dana. Savjetuje se kontrolni pregled nakon nekoliko dana s ciljem praćenja i procjene učinka antibiotske terapije i eventualne promjene antibiotika i/ili daljnje obrade u slučaju i dalje prisutnih smetnji u istom intenzitetu. S obzirom na poboljšanje simptoma i promjena u fizikalnom statusu na kontrolnom pregledu, pacijentu se savjetuje nastaviti s prethodno preporučenom terapijom. Preporučen je ponovni kontrolni pregled u slučaju ponovnih smetnji nakon izlječenja zbog planiranja daljnje dijagnostičke obrade i upućivanja na pregled otorinolaringologa.

3. EDUKACIJSKA KORIST IZ PRIMJERA

Sijaloadenitis je upala žlijezde slinovnice. Akutni sijaloadenitis karakterizira iznenadno uvećanje i bol neke od žlijezdi slinovnica. Najčešći uzrok akutnog sijaloadenitisa je sijalolitijaza, tj. kamenci u kanalićima žlijeda slinovnica koji dovode do opstrukcije kanala i protoka sline. Drugi česti uzroci akutnog sijaloadenitisa su bakterijska infekcija te upala nakon zračenja. Uzrok akutnog sijaloadenitisa se može odrediti već na temelju anamnestičkih podataka i fizikalnog pregleda.

Kod pacijenata koji se javljaju na pregled zbog naglog jednostranog oticanja žlijezde slinovnice, prvo procjenjujemo postoje li simptomi i znakovi infekcije koji bi upućivali da se radi o bakterijskom sijaloadenitisu, a to su vrućica, iznenadna bol i unilateralno oticanje žlijezde slinovnice, osjetljivost i bolnost na palpaciju žlijezde, gnojna sekrecija na mjestu otvora kanala slinovnice i/ili pojava gnojne sline nakon masaže zahvaćene slinovnice što može izostati ukoliko je izvodni kanal u potpunosti opstruiran. Bakterijski sijaloadenitis tipično zahvaća parotidnu ili submandibularnu žlijezdu slinovnicu. Najčešći uzročnik infekcije je Staphylococcus aureus. Definitivni uzročnik infekcije se dokazuje mikrobiološkim nalazom gnojnog sadržaja koji se dobije pritiskom na zahvaćenu žlijezdu slinovnicu. Ukoliko se ne liječi, nakon nekog vremena dolazi do formiranja apscesa. Razvoju bakterijskog sijaloadenitisa pridonosi svaki proces koji inhibira protok sline ili uzrokuje zastoj sline kao što su dehidracija, sijalolitijaza, duktalna striktura, autoimune bolesti, npr. Sjögrenov sindrom, prethodno zračenje te čimbenici poput loše oralne higijene, starija životna dob, korištenje nekih lijekova poput antikolinergičkih lijekova i tricikličkih antidepresiva, postoperativno stanje… Bakterijski sijaloadenitis može biti primarni i sekundarni, a vrijeme pojave simptoma može pomoći odrediti je li bakterijska infekcija primarna ili sekundarna opstrukciji. Kod primarnog bakterijskog sijaloadenitisa dolazi do pojave simptoma kroz nekoliko sati do nekoliko dana, a vrućica je prisutna od samog početka pojave simptoma sijaloadenitisa dok kod sekundarnog bakterijskog sijaloadenitisa koji se javlja kao posljedica duktalne opstrukcije, simptomi mogu biti prisutni danima dok se vrućica javlja danima nakon pojave prvih simptoma opstrukcije. Ako postoji sumnja na bakterijsku infekciju, preporučuje se učiniti i ultrazvuk i CT s kontrastom s ciljem identifikacije mogućih kamenaca unutar kanalića žlijezde slinovnice i isključivanja postojanja apscesa.

Osim bakterijskog sijaloadenitisa, postoji i virusni sijaloadenitis. Na virusnu etiologiju treba posumnjati kod akutnog multifokalnog oticanja žlijezda slinovnica koje je praćeno simptomima poput vrućice, glavobolje, malaksalosti i mialgije. U tom slučaju, najčešće se radi o zaušnjacima, ali uzročnici mogu biti i drugi virusi poput Epstein-Barr virusa i virus parainfluence. Oticanje žlijezda slinovnica kod virusnog sijaloadenitisa često započinje jednostrano, ali unutar nekoliko dana oticanje i upala postaju obostrani.

Ukoliko ne postoji infekcija, bolesnici se javljaju na pregled zbog povremenog akutnog unilateralnog oticanja žlijezde slinovnice. Kod takvog neinfektivnog sijaloadenitisa uzrokovanog opstrukcijom, zahvaćena žlijezda slinovnica je osjetljiva na palpaciju, ali nije bolna kao kod postojanja infekcije. Koža u podrućju zahvaćene žlijezde je bez eritema i eutermna. Pojava otekline se uglavnom javlja unutar nekoliko sekundi nakon početka lučenja sline (kod jedenja, mirisa hrane koji stimulira lučenje sline), a na pregledu masažom slinovnice može se utvrditi smanjena proizvodnja sline iz otvora izvodnog kanala, bez gnojnog sadržaja. Dodatna procjena i dijagnostička obrada obično nije potrebna za početnu epizodu opstrukcije gdje primjenom konzervatinih mjera dolazi do poboljšanja simptoma. U slučaju ponavljajućih opstrukcija (2 ili više puta u životu) ili u slučaju da nema brzog odgovora na konzervativno liječenje (bez smanjenja simptoma unutar 1 do 5 dana od početka primjene konzervativnih mjera) potrebno je pacijenta uputiti na daljnju obradu s ciljem dijagnostičke obrade da se isključi postojanje kamenaca i/ili striktura kanala. Rijeko može doći do opstrukcije izvodnog kanala stranim tijelom (npr. riblje kosti, niti četkice za zube…) ili uslijed pojave zraka u kanalu žlijezde slinovnice kada se radi o tzv. pneumoparotitisu koji se može javiti kod osoba koje sviraju puhačke instrumente, koje se bave puhanjem stakla, kod ponašanja povezanih s psihijatrijskim bolestima ili kod uporabe ventilacije s pozitivnim tlakom. U slučaju dugotrajne opstrukcije kanala, zahvaćena žlijezda u konačnici može postati atrofična.

Anamnestički podatak o radioterapiji govori u prilog postradijacijskom sijaloadenitisu. Simptomi obično nestaju tijekom nekoliko mjeseci. Kod takvih bolesnika nije potrebna daljnja obrada ukoliko ne postoje znakovi infekcije ili akutne opstrukcije. Posljedično je moguća atrofija žlijezde sa simptomatskom kserotomijom uslijed kroničnih destruktivnih promjena na žlijezdi slinovnici.

Pacijenti s ponavljajućim epizodama sijaloadenitisa su u riziku od razvoja kroničnog sijaloadenitisa i gubitka funkcije zahvaćene žlijezde slinovnice.

Dijagnostička obrada

Dijagnoza akutnog sijaloadenitisa postavlja se već na temelju kliničke slike. S ciljem utvrđivanja točne etiologije akutnog sijaloadenitisa, kod većine bolesnika s unilateralnim oticanjem žlijezde slinovnice preporučuje se učiniti ultrazvuk. Alternativa ultrazvuku je CT s kontrastom. U slučaju da postoji sumnja na neoplazmu ili vaskularnu leziju žlijezde slinovnice, preporučuje se učiniti MR. Ostale tehnike koje se koriste za vizualizaciju žlijezda slinovnica i kanala su sijalografija i sijaloendoskopija koja osim vizualizacije omogućava uklanjanje kamenaca i drugih stranih tijela. Kod sumnje na bakterijski sijaloadenitis u dijagnostici se koristi i mikrobiološka kultura gnojnog sadržaja, a kod sumnje na virusnu etiologiju koristi se i serološka dijagnostika, tj. dokazivanje virusnih specifičnih protutijela.

Jedna manja epizoda oticanja žlijezde slinovnice koja je prolazna i bez značajnije boli događa se često pa takve pacijente nije potrebno odmah uputiti na daljnju dijagnostičku obradu i pregled otorinolaringologa. Više od dvije manjih epizoda ili jedna epizoda koja je karakterizirana jakom boli sa ili bez infekcije zahtjeva konzultacije s otorinolaringologom i daljnju dijagnostičku obradu.

Liječenje

U liječenju akutnog sijaloadenitisa, ovisno o uzroku, koriste se konzervativne mjere te antibiotska terapija. Temelj liječenja bakterijskog sijaloadenitisa je antibiotska terapija. Inicijalna terapija podrazumijeva empirijsko davanje antibiotika širokog spektra, a ukoliko je potrebna eventualna korekcija terapije radi se na temelju mikrobiološke kulture gnojnog sadržaja. U liječenju se uglavnom koriste penicilini, cefalosporini ili klindamicin. Prva linija liječenja je amoksicilin u dozi 1 g svakih 12 sati kroz 7 dana, a alternativa je cefaleksin u dozi 1 g, također svakih 12 sati kroz 7 dana. Terapija se može produžiti i na 10 dana. U obzir dolazi i amoksicilin s klavulanskom kiselinom koji se uglavnom primjenjuje kada ne dođe do poboljšanja simptoma unutar 5-7 dana te je potrebno promijeniti antibiotsku terapiju dok ne budu dostupni rezultati mikrobiološke obrade, tj. kulture gnojnog sadržaja. Alternativa amoksicilinu i klavulanskoj kiselini je klindamicin. Ukoliko dođe do formiranja apscesa, potrebno je učiniti inciziju i drenažu. Liječenje sijaloadenitisa virusne etiologije bazira se na simptomatskom liječenju. Početno liječenje sijaloadenitisa uzrokovanog opstrukcijom bilo kojeg uzroka temelji se na primjeni konzervativnih mjera – lokalnoj primjeni toplih obloga, dobroj oralnoj hidrataciji, masaži zahvaćene žlijezde i korištenju stimulansa izlučivanja sline, tzv. sijalogoga poput kiselih, tvrdih bombona te limunovog soka. Masaža žlijezdi slinovnica radi se tako da se stave dva prsta preko zahvaćene žlijezde te se njima prelazi duž izvodnog kanala te žlijezde slinovnice uz blagi pritisak. U slučaju sijaloadenitisa parotidne žlijezde masaža se započinje od kuta čeljusti te se prsti pomiču prema naprijed, prema ustima u razini gornje čeljusti. U slučaju sijaloadenitisa submandibularne žljezde, masaža se započinje ispod čeljusti, a prsti se pomiču naprijed, prema prednjem dijelu mandibule. Poboljšanje simptoma se obično dogodi unutar jednog do pet dana od početka primjene konzervativnih mjera.

Umjerena bol kod sijaloadenitisa može se kontrolirati nesteroidnim antireumaticima koji također pridonose smanjenju upale. Kod bolesnika s jakom boli treba razmotriti primjenu opioidnih analgetika. Ukoliko ih bolesnik uzima te ukoliko je moguće, za vrijeme trajanja akutnog sijaloadenitisa treba prekinuti uzimanje lijekova s antikolinergičkim učinkom koji smanjuju protok sline.

U bolesnika s ponavljajućim ili kroničnim sijaloadenitisima ponekad je u svrhu liječenja potrebno učiniti ekstripaciju zahvaćene žlijezde slinovnice.

4. OBLIKOVANJE ALTERNATIVNIH PUTEVA DJELOVANJA

Kod prikazanog pacijenta s akutnim bakterijskim sijaloadenitisom, osim cefaleksina, u terapiju se može uvesti amoksicilin.

U slučaju da na empirijsku antibiotsku terapiju nije došlo do poboljšanja na kontrolnom pregledu za nekoliko dana, kod prikazanog pacijenta trebalo bi učiniti mikrobiološku obradu – kulturu gnojnog sadržaja u svrhu dobivanja antibiograma prema kojem će se propisati ciljana antibiotska terapija. Do pristizanja rezultata mikrobiološke obrade, inicijalnu antibiotsku terapiju se može zamijeniti s amoksicilinom s klavulanskom kiselinom ili klindamicinom.

S obzirom da se radi o pacijentu koji je već ranije tijekom života imao više od dvije manje epizode sijaloadenitisa, pacijenta se već nakon ove epizode sijaloadenitisa trebalo uputiti na daljnju dijagnostičku obradu, prvenstveno ultrazvuk, te na pregled otorinolaringologa da se razmotriti daljnje liječenje, obrada i uklanjanje uzroka učestalih epizoda sijaloadenitisa. S obzirom da se liječenje akutnog sijaloadenitisa provodi na razini primarne zdravstvene zaštite, dovoljno je pacijenta uputiti na pregled otorinolaringologu u redovnom terminu.

LITERATURA

• Hoffman H T. Salivary gland swelling: Evaluation and diagnostic approach (Internet). UpToDate; 2023. [pristupljeno 09.07.2023.]. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/salivary-glad-swelling-evaluation-and-diagnostic-approach
• Chow A W. Suppurative parotitis in adults (Internet). UpToDate; 2023. [pristupljeno 10.07.2023.]. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/suppurative-parotitis-in-adults
• Fazio S B, Emerick K. Salivary gland stones (Internet). UpToDate; 2023. [pristupljeno 09.07.2023.]. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/salivary-glad-stones
• Sjögren’s Syndrome Foundation. Patient education sheet: How to massage salivary glands (Internet). Dostupno na: https://www.sjogrens.org/files/brochures/Salivary_Glands_Massage.pdf