1. AKCIJA

Pacijent u dobi 46 godina dolazi na pregled u ambulantu obiteljske medicine zbog otežanog gutanja. Navodi da unatrag više godina povremeno primjećuje disfagiju, ali zadnjih nekoliko mjeseci ima dojam da je došlo do izrazite progresije disfagije. Navodi da ima osjećaj da mu hrana zapinje, a rukom pokazuje razinu iznad manubrija prsne kosti gdje locira mjesto gdje mu se čini da zastane hrana. Tekuću hranu i pića uredno guta, nema osjećaja da mu tekućina zapinje, ali mu sva kruta hrana zapinje zbog čega uz krutu hranu pije vodu da bi unesena hrana prošla dalje. U nekoliko navrata voda mu je zapela zajedno s hranom i nije mogao disati te je sav unesen sadržaj povratio. Apetit mu je uredan. Nije gubio na tjelesnoj težini od kada ima smetnje, čak je i dobio nekoliko kilograma u zadnje dvije godine. Nema promjene u režimu stolice, navodi da ponekad ima mekšu, a ponekad tvrđu stolicu, ali tako mu je oduvijek. Dnevno ima barem dvije stolice što je također uobičajeno za njega. Nije primijetio krv niti sluz u stolici. Negira promuklost, bolno gutanje i dispeptične tegobe. Ne žali se na obilnu salivaciju, hrana mu nikada nije izlazila kroz nos. Negira umor i pojačano zamaranje prema kraju dana. Nije primijetio neurološke smetnje niti tremor. Negira smetnje vida. Inače je nepušač, alkohol konzumira prigodno.

Do sada nije teže bolovao. Od ranijih bolesti navodi cervikobrahijalni sindrom i kontaktni dermatitis zbog čega povremeno koristi analgetike te antihistaminik uz lokalnu primjenu betametazon kreme. Kroničnu terapiju ne uzima.

Nakon uzete anamneze, učinjen je kompletni fizikalni i neurološki pregled.

Indeks tjelesne mase iznosio je 27,7 kg/m². Abdomen je mekan, bezbolan na palpaciju, bez organomegalije, čujne peristaltike. Ostatak fizikalnog statusa je uredan. Prilikom pregleda pacijent je pri svijesti, orijentiran u vremenu i prostoru te prema sebi i drugima. Govor je uredan. Izlazišta kranijalnih živaca su bezbolna na palpaciju. Bulbusi centroponirani, simetričnih očnih rasporaka. Zjenice su izokorične, srednje široke, urednih reakcija na svjetlost. Akomodacija i konvergencija su uredni. Bulbomotorika je uredna, bez nistagmusa i dvoslika. Testovima konfrontacije i bilateralnog simultanog podraživanja nisu utvrđeni ispadi u vidnom polju, jedino pacijent navodi da inače slabije vidi u smislu prezbiopije. Ne uočava se asimetrija lica. Sluh je obostrano očuvan. Akt gutanja uredan. Jezik u protruziji centroponiran kao i uvula. Tonus i trofika mišića su uredni i simetrični. Gruba motorička snaga je očuvana i simetrična. U pozicijsko-supinacijskom položaju uredno i simetrično održava ruke. U Mingazzinijevom položaju uredno i simetrično održava noge. Refleksi su uredni i simetrični. Ne izazivaju se patološki refleksi. Dijadohokineza je uredna. Test prst-nos i peta-koljeno uredno izvodi. U Rombergu je stabilan. Bez utvrđenog ispada površinskog osjeta. Sfinktere kontrolira.

Pacijentu se savjetuje učiniti i laboratorijske nalaze te se javiti na kontrolni pregled s nalazima. Na kontrolnom pregledu učinjen je uvid u laboratorijske nalaze:

K – Eritrociti: 5.70 x10¹²/L, K – Hemoglobin: 149 g/L, K – Hematokrit: 0.460 L/L, K – MCV: 83.0 fL, K – MCH: 27.5 pg, K – MCHC: 324 g/L, K – RDW: 13.1 %, K – Trombociti: 386 x10⁹/L, K – Leukociti: 6.52 x10⁹/L , K – Eozinofilni granulociti: 0.35 x10⁹/L, K – Bazofilni granulociti: 0.05 x10⁹/L , K – Neutrofilni granulociti: 2.75 x10⁹/L , K – Limfociti: 2.74 x10⁹/L, K – Monociti: 0.63 x10⁹/L , K – Eozinofilni granulociti (rel.): 5.4 %, K – Bazofilni granulociti (rel.): 0.8 %, K – Neutrofilni granulociti (rel.): 42.1 %, K – Limfociti (rel.): 42.0 % , K – Monociti (rel.): 9.7 %, S – Glukoza: 5.4 mmol/L , S – Ureja: 5.4 mmol/L , S – Kreatinin: 64 mimol/L , S – Kalij: 4.5 mmol/L, S – Kolesterol: 5.2 mmol/l, S – Trigliceridi: 1.0 mmol/l, S – HDL-kolesterol: 1.2 mmol/l, S – LDL kolesterol: 3.6 mmol/l, S – Željezo: 24 μmol/L, S – Bilirubin ukupni: 16 μmol/L, S – AST: 29 U/L, S – ALT: 28 U/L , S – GGT: 18 U/L , S – CRP: 1.5 mg/L , S – PSA: 0.73 ug/L, S – TSH: 0.91 mIU/L

Pacijentu se savjetuje učiniti daljnju obradu te se upućuje se na pregled gastroenterologa, neurologa i otorinolaringologa s ciljem utvrđivanja točnog uzroka disfagije.

U sklopu obrade gastroenterologa učinjena je ezofagogastroduodenoskopija te je postavljena sumnja na eozinofilni ezofagitis. Uzeta je biopsija, a patohistološkom analizom je potvrđen eozinofilni ezofagitis. Po preporuci gastroenterologa u terapiju se uvodi flutikazon propionat u dozi 250 µg četiri puta dnevno. Planira se kontrolni pregled gastroenterologa nakon tri mjeseca provedene terapije.

2. OSVRT NA UČINJENO

Kod prikazanog pacijenta sa disfagijom uzeta je detaljna anamneza koja je uključivala nekoliko ključnih anamnestičkih pitanja (mjesto gdje zapinje hrana, uzrokuje li kruta ili tekuća hrana disfagiju, gubitak na tjelesnoj težini, prisutnost pridruženih simptoma…). Nakon uzimanja anamneze učinjen je standardni fizikalni i neurološki pregled. Fizikalni status je bio uredan uz BMI 27,7 kg/m². U neurološkom statusu nisu uočeni neurološki ispadi. Pacijentu se prvo savjetuje učiniti laboratorijske nalaze (KKS, biokemiju) te da se javi na kontrolni pregled s učinjenim nalazima zbog planiranja daljnje dijagnostičke obrade. U učinjenim laboratorijskim nalazima uočena je samo hiperkolesterolemija. Pacijent se upućuje na daljnje preglede zbog obavljanja daljnje dijagnostičke obrade kako bi se utvrdila etiologija disfagije. Upućen je na pregled gastroenterologa, neurologa i otorinolaringologa. U sklopu daljnje dijagnostičke obrade po gastroenterologu postavlja se sumnja na eozinofilni ezofagitis koji se potvrđuje i patohistološki te se bolesnik dalje liječi po preporuci gastroenterologa sukladno smjernicama za liječenje eozinofilnog ezofagitisa. Planira se kontrolni pregled gastroenterologa za tri mjeseca zbog procjene učinka terapije.

3. EDUKATIVNA KORIST IZ PRIMJERA

Gutanje je složena aktivnost kojom se hrana prenosi od usta do jednjaka i želuca. Uredan akt gutanja omogućava zaštitu dišnih puteva. Proces gutanja je jednim dijelom refleksna radnja, a djelomično je pod utjecajem naše volje. Proces se dijeli u tri faze, ovisno o dijelu probavnog sustava koji u njoj sudjeluje. Prva faza je oralna faza koja je pod utjecajem naše volje, a na nju se nastavljaju faringealna i ezofagealna faza koje su refleksne i na koje ne možemo utjecati. U sam proces gutanja uključeni su brojni dijelovi centralnog živčanog sustava. Oštećenje ili bolest bilo kojeg dijela živčanog ili probavnog sustava koji sudjeluju u aktu gutanja dovode do smetnji gutanja. Problemi s gutanjem mogu dovesti od komplikacija poput pothranjenosti ili ulaska hrane u dišni sustav, a ujedno utječu i na kvalitetu života te su često praćeni negativnim psihosocijalnim posljedicama.

Disfagija je čest simptom s kojim se susrećemo tijekom rada u ordinaciji obiteljske medicine. Disfagija zahtjeva brzu procjenu kako bi se utvrdio točan uzrok te započela odgovarajuća terapija. Definira se kao subjektivni osjećaj otežanog ili abnormalnog gutanja. Može biti posljedica funkcionalne ili strukturalne abnormalnosti koja ometa prolaz krutih tvari i/ili tekućina iz usne šupljine u želudac. Smetnje na koje se pacijent može žaliti variraju od nemogućnosti gutanja do osjećaja otežanog prolaska krutih tvari i/ili tekućina kroz jednjak u želudac. Disfagiju treba razlikovati od odinofagije (boli pri gutanju) te globusa kojim definiramo bezbolan osjećaj kvržice, stezanja, stranog tijela ili hrane u faringealnom ili cervikalnom području. Globus je funkcionalni poremećaj jednjaka koji je karakteriziran navedenim senzacijama, bez temeljne strukturalne abnormalnosti i ostalih bolesti jednjaka poput gastroezofagealne refluksne bolesti, eozinofilnog ezofagitisa ili poremećaja motiliteta. Kod starijih bolesnika s disfagijom smetnje ne smijemo pripisati normalnom starenju jer starenje uzrokuje blage abnormalnosti motiliteta jednjaka koje su rijetko simptomatske.

Akutna disfagija

Akutna disfagija zahtjeva hitnu pomoć, a karakterizira je akutni početak nemogućnosti gutanja krutih tvari i/ili tekućina, uključujući sekrete. Učestalost akutne disfagije raste s dobi, osobito nakon sedmog desetljeća. U podlozi je najčešće strano tijelo u jednjaku. Bolesnici obično razviju simptome nakon konzumacije mesa koje u potpunosti začepi lumen jednjaka što je praćeno iskašljavanjem sline i tjeskobom. U početku liječenja akutne disfagije može se pokušati s intravenskom primjenom glukagona s ciljem opuštanja donjeg ezofagealnog sfinktera čim se pospješuje prolaz hrane. Zaostala hrana ili strano tijelo može se ukloniti tijekom gornje endoskopije pomoću uređaja za hvatanje u komadima ili u bloku, ovisno o konzistenciji zaostalog sadržaja. Ukoliko se radi o hrani, može je se i potisnuti pomoću endoskopa u želudac. Potencijalna komplikacija akutne disfagije je perforacija jednjaka. U slučaju perforacije, ovisno o razini na kojoj je došlo do perforacije, takvi se pacijenti mogu žaliti na bol u vratu, disfoniju, retrosternalnu bol, dispneju, tahikardiju, bol u epigastriju koja se širi u rame, bol u leđima… Sve pacijente s akutnom disfagijom treba hitno uputiti na razinu sekundarne zdravstvene zaštite, odnosno hitni bolnički prijem zbog liječenja i sprječavanja razvoja komplikacija.

Neakutna disfagija

Prvi korak u procjeni bolesnika s neakutnom disfagijom je utvrditi jesu li simptomi koje bolesnik navodi posljedica orofaringealne ili ezofagealne disfagije na temelju bolesnikovih odgovora na ključna anamnestička pitanja.

Tablica 1. Ključna anamnestička pitanja u procjeni neakutne disfagije

Karakteristike orofaringealna disfagija

Kod orofaringealne disfagije pacijenti imaju poteškoće s gutanjem, tj. s prijenosom hrane iz usta u ždrijelo i jednjak, teško započinju gutanje ili navode da je hrana zapela odmah nakon gutanja. Kao mjesto simptoma često pokazuju cervikalnu regiju. Gutanje može biti praćeno nazofaringealnom regurgitacijom, aspiracijom i osjećajem da je hrana zaostala u ždrijelu. Oralna disfunkcija može dovesti do slinjenja, „prolijevanja“ tekućine i prožvakane hrane, pojačane produkcije slike i dizartrije. Poremećaj funkcije ždrijela može dovesti do kašlja ili gušenja tijekom konzumiranja hrane te disfonije. Takvi bolesnici mogu imati u anamnezi aspiracijsku pneumoniju i gubitak težine. Često mijenjaju položaj tijela kako bi optimizirali položaj bolusa hrane za prijenos u ždrijelo (npr. ispruže ruke i vrat tijekom gutanja) ili se koriste prstima da pomaknu hranu u pravilni položaj te rade značajne prilagodbe u svojoj prehrani prije nego se jave na pregled.

Karakteristike ezofagealna disfagija

Bolesnici s ezofagealnom disfagijom najčešće navode da imaju poteškoće s gutanjem nekoliko sekundi nakon početka gutanja te osjećaju da im je hrana i/ili tekućina zapela ili zaostaje pri prijelazu iz jednjaka u želudac. Kao mjesto simptoma često pokazuju suprasternalno područje ili područje iza donjeg dijela prsne kosti. Velik broj stanja može biti uzrok ezofagealne disfagije. Tako kod bolesnika s ezofagealnom disfagijom treba diferencijalno dijagnostički uzeti u obzir  razne bolesti jednjaka (npr. benigni i maligni tumori, divertikuli te strikture, upalne bolesti poput eozinofilnog ezofagitisa, infektivnog ezofagitisa…), ali i druge moguće uzroke poput osteofita vratne kralježnice, uvećane aorta i lijevog atrija, promjena u medijastinumu (limfadenopatije, tumori), stanja nakon operacije kralježnice i grkljana, poremećaja motiliteta jednjaka… Kada se isključe potencijalni strukturalni ili neuromuskularni poremećaji, treba razmisliti o funkcionalnoj disfagiji gdje nema strukturalnih promjena probavne cijevi.

Procjena disfagije

Nakon utvrđivanja radi li se o orofaringealnoj ili ezofagealnoj disfagiji na temelju ključnih anamnestičkih pitanja, svaku od navedenih disfagija dalje karakteriziramo prema vrsti hrane koja uzrokuje simptome, vremenskom tijeku, tj. promjenama simptoma u vremenu te težini simptoma i povezanim simptomima. Na temelju vrste hrane koja uzrokuje smetnje određujemo radi li se o opstruktivnoj ili neuromuskularnoj disfagiji, a tijek simptoma i ostali simptomi povezani sa disfagijom nas dalje usmjeravaju na potencijalna stanja koja mogu biti uzrok disfagije.

Diferencijalna dijagnoza ezofagealne disfagije

Disfagija na krutu i tekuću hranu od početka simptoma vjerojatno je posljedica funkcionalnog poremećaja ili poremećaja motiliteta jednjaka, a upućuje nas na neuromuskularnu disfagiju. Progresivni simptomi govore u prilog ahalazije (bolesti u kojoj dolazi do gubitka normalne peristaltike u distalnom dijelu jednjaka i neuspjeha opuštanja donjeg ezofagealnog sfinktera pri gutanju) i skleroderme gdje je jednjak zahvaćen u 90% bolesnika.

Disfagija samo krutih tvari upućuje da se radi o opstruktivnoj disfagiji koje je prisutna kada postoji suženje lumena jednjaka na 13 mm ili manje što može biti uzrokovano refluksom kiseline, terapijom zračenjem zbog tumora prsnog koša ili glave i vrata, strikturom, tumorom, vanjskom kompresijom, upalnim procesima u jednjaku (eozinofilni ezofagitis, infektivni ezofagitis)… Opstruktivna progresivna disfagija koja počinje s disfagijom na krutu hranu nakon čega slijedi disfagija i kod konzumiranja tekućina najčešće je uzrokovana peptičkom strikturom ili drugom opstruktivnom lezijom. Ukoliko se radi o peptičkoj strikturi koja je komplikacija gastroezofagealne refluksne bolesti u blizini ezofagogastričnog spoja, a nastaje zbog zacjeljivanja teškog erozivnog ezofagitisa, simptomi će napredovati polagano i postepeno, a ukoliko je u podlozi maligna bolest, simptomi će brže napredovati. Brzo progresivna disfagija najprije na krutu, a kasnije i na tekuću hranu najčešće se javlja kod raka jednjaka ili želučane kardije. Često je praćena bolovima u prsima, odinofagijom, anemijom i značajnim gubitkom tjelesne težine.

Intermitentna disfagija može biti povezana s donjim ezofagealnim prstenom. Disfagija samo na krutu hranu koja je povremene prirode može biti uzrokovana eozinofilnim ezofagitisom, ezofagealnim prstenom ili mrežom (tanki nabori sluznice koji strše u lumen jednjaka) ili rijetkim vaskularnim anomalijama koje uzrokuju kompresiju jednjaka. Eozinofilni ezofagitis se dijagnosticira na temelju tipičnog endoskopskog nalaza (jednjak malog kalibra s bjelkastim papulama koje predstavljaju mikroapscese eozinofila, naslaganim kružnim prstenovima, strikturama i linearnim brazdama) te patohistološkog nalaza bioptata jednjaka kojim se utvrđuje povećan broj eozinofila.

U obzir treba uzeti i psihološke čimbenike koji mogu utjecati na izraženost i težinu simptoma. Pridruženi simptomi mogu pomoći u dijagnostici sužavanjem diferencijalne dijagnoze. Povezani simptomi koji se mogu javiti su žgaravica, gubitak težine, anemija, hematemeza, regurgitacija hrane i respiratorni simptomi. Tako kronična žgaravica kod bolesnika s disfagijom može biti znak komplikacija gastroezofagealne refluksne bolesti, poput peptičke strikture, erozivnog ezofagitisa ili adenokarcinoma jednjaka na kojeg treba posumnjati uglavnom kod starijih muškarac s brzim i značajnim gubitkom na tjelesnoj težini.

Disfagija praćena bolnim gutanjem najčešće u podlozi ima infektivni ezofagitis (uzrokovan herpes simplex virusom, citomegalovirusom ili candidom) ili ezofagitis izazvan lijekovima.

Rjeđi uzroci su refluksni ezofagitis i Crohnova bolest jednjaka.Ostali rijetki uzroci ezofagealne disfagije su limfocitni ezofagitis i Sjögrenova bolest.

Sva navedena stanja koja mogu biti u podlozi ezofagealne disfagije zahtijevaju gastroenterološku obradu stoga sve bolesnike sa sumnjom na ezofagealnu disfagiju treba uputiti na sekundarnu zdravstvenu zaštitu, odnosno pregled gastroenterologa u redovnom terminu zbog planiranja i realiziranja potrebne gastroenterološke obrade. Hitno upućujemo samo bolesnike sa sumnjom na karcinom, tj. bolesnike starije od 50 godina sa opstruktivnom disfagijom i progresivnim simptomima.

Kada nema dokaza da su promjene sluznice jednjaka ili neke strukturalne abnormalnosti uzrok simptoma, kada nema dokaza da je gastroezofagealna refluksna bolest i eozofilni ezofagitis uzrok simptoma, kada ne postoji veći motorički poremećaj jednjaka (ahalazija, distalni spazam jednjaka, hiperkontraktilni jednjak, odsutna peristaltika, neučinkovit motilitet jednjaka), a bolesnik ima osjećaj nakupljanja, lijepljenja ili nenormalnog prolaska hrane kroz jednjak govorimo o funkcionalnoj disfagiji. Navedeno je sadržano u Rimskim kriterijima IV i svi kriteriji moraju biti ispunjeni za zadnja tri mjeseca s pojavom simptoma najmanje 6 mjeseci prije dijagnoze i učestalošću najmanje jednom tjedno. Simptomi mogu biti povremeni ili stalni. U slučaju teških simptoma, u liječenju se mogu koristiti relaksansi glatkih mišića poput blokatora kalcijskih kanala ili tricikličkih antidepresiva.

Diferencijalna dijagnoza orofaringealne disfagije

Nakon procjene da se radi o orofaringealnoj disfagiji, dalje procjenjujemo radi li se o opstruktivnoj ili neuromuskularnoj disfagiji ovisno o tome postoje li smetnje samo kod konzumiranja krute ili i tekuće hrane. Ukoliko su smetnje prisutne samo kod krute hrane, postavlja se sumnja na opstruktivnu orofaringealnu disfagiju te takve bolesnike treba uputiti na obradu otorinolaringologa. Potencijalni uzroci su infekcije i tumori orofaringealnog područja te pritisak izvana na navedeno područje probavne cijevi, najčešće uzrokovan promjenama i bolestima štitnjače te cervikalnim spondilofitima.

Ukoliko postoje smetnje i kod krute i tekuće hrane, postavlja se sumnja na neuromuskularnu orofaringealnu disfagiju. Takve bolesnike treba uputiti na pregled neurologa i daljnju neurološku obradu. Mogući uzroci su cerebrovaskularni inzult, multipla skleroza, amiotrofična lateralna skleroza, miastenija gravis, mišićna distrofija, polimiozitis, periferna neuropatija, Parkinsonova i Huntingtonova bolest te tumori. Promjene u govoru ukazuju na neuromuskularnu disfunkciju. Promuklost i slab kašalj mogu predstavljati paralizu glasnica, a nejasan govor ukazuje na moguću slabost ili nekoordiniranost mišića uključenih u artikulaciju i gutanje. Dizartrija, nalazni govor ili regurgitacija hrane u nos mogu upućivati na slabost mekog nepca ili faringealnih konstriktora. Kombinacija promuklosti, disfonije, poteškoća ili bolova u govoru te nalaznog govora koji prati disfagiju mogu upućivati na mišićnu distrofiju.  Disfagija koja se razvija kasno tijekom obroka može upućivati na miasteniju gravis. Disfagija praćena regurgitacijom hrane, osjećajem punoće u vratu uz anamnezu čestih upala pluća može biti rezultat Zenkerovog divertikula ili intriznične disfunkcije gornjeg ezofagealnog sfinktera.

Orofaringelana disfagija u starijih bolesnika, posebno onih bolesnika sa od ranije poznatim rizičnim čimbenicima poput konzumiranja alkohola i pušenja te kod onih bolesnika koji navode pojavu krvi u ustima ili gubitak tjelesne težine, zahtjeva obradu s ciljem isključivanja maligne bolesti (raka ždrijela, grkljana i baze jezika).

Anamnestički podaci o suhim ustima ili očima mogu ukazivati na neadekvatnu proizvodnju sline te kod takvih bolesnika je potrebno napraviti detaljan pregled lijekova koje uzimaju zbog mogućnosti da u terapiji imaju neki od lijekova koji smanjuju protok sline poput antihistaminika, antikolinergika, antihipertenziva… Dodatno treba isključiti Sjögrenovu bolest, prethodnu radioterapiju glave i vrata te prethodnu intubaciju jer orofaringealna disfagija se često javlja nakon intubacije, pogotovo ukoliko se radi o bolesniku s podatkom o produljenoj intubaciji. Bol pri gutanju kod orofaringealne disfagije može biti posljedica upale, infekcije ili maligne bolesti.

Dijagnostika

Uz detaljnu anamnezu koja uključuje postavljanje ključnih pitanja, fizikalni pregled je dio početne evaluacije svakog bolesnika s disfagijom. Fizikalni pregled treba uključivati pregled usne šupljine, glave i vrata te supraklavikularne regije čime možemo utvrditi limfadenopatiju, palpabilnu masu, slabost mišića lica, lošu denticiju ili druge abnormalnosti koje mogu biti povezane s disfagijom. Kod svih bolesnika je potrebno napraviti i neurološki pregled s naglaskom na ispitivanje svih kranijalnih živaca, a posebno onih koji sudjeluju u gutanju (senzorne komponente V, IX, X kranijalnog živca te motoričke komponente V, VII, X, XI i XII kranijalnog živca). Neurološki pregled je važan jer može ukazivati na poremećaje sa suptilnijim fizičkim nalazima. U neurološkom pregledu može se utvrditi ptoza, slabost mišića ili napor pri gutanju koji upućuju na bolest mišića, a prisutnost zupčanika, ukočenosti i hod kratkim, sitnim koracima može ukazivati na Parkinsonovu bolest. Motorne i senzorne abnormalnosti trebaju pobuditi sumnju na multiplu sklerozu koja je često povezana s orofaringealnom disfagijom.

Na razini primarne zdravstvene zaštite potrebno je učiniti rutinske laboratorijske nalaze koji dodatno uključuju CRP/SE, TSH te hemokult.

Žurno upućivanje na razinu sekundarne zdravstvene zaštite zahtjeva disfagija kod bolesnika u dobi iznad 50 godina, disfagija praćena krvarenjem, povraćanjem, mršavljenjem, odinofagijom i anemijom.

Daljnji smjer dijagnostičke obrade određujemo ovisno o anamnestičkim podacima te fizikalnom i neurološkom pregledu, tj. ovisno o sumnji na etiologiju disfagije.

Kod orofaringealne disfagije, za bolesnike s anamnezom ili sumnjom na neuromuskularnu bolest u podlozi, radi se videofluoroskopija s modiciranim barijevim gutanjem i ezofagealnom manometrijom. Kod bolesnika bez znakova sistemske bolesti daljnja obrada se započinje fiberoptičkom endoskopskom procjenom gutanja (nazoendoskopija) uz videofluoroskopiju s modiciranim barijevim gutanjem i ezofagealnom manometrijom ako se nazoendoskopijom ne utvrdi etiologija.

Preuzeto: Fass R. Approach to the evaluation of dysphagia in adults. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/oropharyngeal-dysphagia-clinical-features-diagnosis-and-management

Kod ezofagealne disfagije, kod bolesnika sa anamnestičkim ili kliničkim značajkama proksimalne lezije jednjaka te sa poznatom strikturom (postkaustična ozljeda ili posljedica terapije zračenjem) daljnja obrada uključuje barijev kontrastni ezofagram (gutanje barija) kao početni test nakon čega slijedi endoskopija. U takvih bolesnika izbjegava se endoskopija kao početna pretraga zbog povećanog rizika od perforacije tijekom slijepe intubacije proksimalnog dijela jednjaka tijekom gornje endoskopije zbog moguće patologije gornjeg dijela jednjaka. Gornja endoskopija omogućuje utvrđivanje temeljnog uzroka ezofagealne disfagije, isključivanje maligne bolesti te eventualnu terapiju, npr. dilataciju ezofagealnog prstena. Ukoliko se nakon negativne gornje endoskopije i dalje sumnja na mehaničku opstrukciju, nakon gornje endoskopije može se učiniti barijev ezofagogram jer se suptilni ezofagealni prstenovi ili vanjska kompresija jednjaka mogu propustiti gornjom endoskopijom. Manometrija jednjaka radi se kod bolesnika s disfagijom kod kojih gornja endoskopija nije otkrila uzrok i/ili se sumnja na poremećaj motiliteta jednjaka.

Preuzeto: Fass R. Approach to the evaluation of dysphagia in adults. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/oropharyngeal-dysphagia-clinical-features-diagnosis-and-management

Ciljanom dijagnostičkom obradom, ne samo da se omogućuje brže utvrđivanje točne etiologije disfagije i pravovremeno započinjanje adekvatnog liječenja bolesnika ovisno o uzroku disfagije, već se i smanjuje broj nepotrebnih dijagnostičkih postupaka sukladno načelima kvartarne prevencije.

Liječenje disfagije

Kao i dijagnostika, liječenje disfagije zahtjeva individualni pristup bolesniku uz interdisciplinarni pristup, tj. dobru suradnju liječnika obiteljske medicine sa specijalistima sekundarne zdravstvene zaštite (neurolozima, gastroenterolozima, otorinolaringolozima). Liječenje disfagije bazira se na liječenju uzroka, tj. temeljnog poremećaja s ciljem postizanja regresije smetnji, sprječavanja aspiracije i postizanja što veće kvalitete života bolesnika s disfagijom. Liječenje disfagije, uz liječenje temeljnog poremećaja, može uključivati dodatne intervencije poput terapijske endoskopije, raznih  operacijskih zahvata, rehabilitacije gutanja… Rehabilitacija gutanja primjenjuje se kod bolesnika s orofaringealnom disfagijom nakon moždanog udara, traume glave ili vrata, operacije ili kod degenerativnih neuroloških bolesti. Enteralna prehrana preporučuje se kod bolesnika s teškom disfunkcijom i velikim rizikom od aspiracije, tj. kod bolesnika koji ne mogu tolerirati oralnu prehranu. Promjena prehrane također može poboljšati gutanje i pomoći u izbjegavanju aspiracije, a smanjenje volumena zalogaja ili izmjena čvrstih i tekućih zalogaja može olakšati prijenos i smanjiti smetnje kod svih bolesnika s disfagijom.

Ukoliko uzrok nije pronađen ciljanom, a kasnije i dodatno proširenom dijagnostičkom obradom, kod bolesnika treba razmotriti funkcionalnu disfagiju čiji je temelj liječenja primjena nefarmakoloških mjera, tj. djelovanje na precipitirajuće faktore i zdrav način života.

4. OBLIKOVANJE ALTERNATIVNIH PUTEVA DJELOVANJA

Kod svakog bolesnika s disfagijom, pa tako i kod prikazanog bolesnika, inicijalno je potrebno procijeniti radi li se o akutnoj ili neakutnoj disfagiji te isključiti hitno stanje.

Prilikom fizikalnog pregleda prikazanog pacijenta trebalo je dodatnu pozornost obratiti na pregled usne šupljine te na promjene govora u smislu promuklosti i nazalnosti govora. U neurološkom pregledu dodatni naglasak je trebao biti na ispitivanju svih kranijalnih živaca, a posebno onih koji sudjeluju u aktu gutanja uz dodatne jednostavne testove za ispitivanje IX. i X. kranijalnog živca koji uključuju provjeru simetričnog odizanja nepca i  provjeru simetričnog izazivanja refleksa povraćanja dodirivanjem farinksa.

Kod prikazanog bolesnika trebalo je proširiti anamnezu s dodatnim ključnim anamnestičkim pitanjima na temelju kojih se moglo procijeniti da se kod prikazanog bolesnika radi o ezofagealnoj disfagiji koja ne zahtjeva upućivanje bolesnika na pregled neurologa i otorinolaringologa čime bi se smanjio broj nepotrebnih pregleda i dijagnostičke obrade te bi se bolesnik obradio sukladno načelima kvartarne prevencije.

Prikazanom bolesniku se dodatno, uz liječenje uzroka njegove disfagije, može savjetovati primjena nefarmakoloških mjera liječenja disfagije, tj. može mu se preporučiti promjena prehrane, smanjenje volumena zalogaja i izmjena čvrstih i tekućih zalogaja čime si dodatno može olakšati i smanjiti smetnje gutanja te povećati kvalitetu života.

Daljnje praćenje prikazanog bolesnika zahtijevat će dobru suradnju liječnika obiteljske medicine i gastroenterologa s ciljem što boljeg praćenja kliničkog stanja i suradljivosti bolesnika u liječenju, a time i postizanja što boljih rezultata liječenja i povećanja kvalitete života prikazanog bolesnika.

LITERATURA

• Fass R. Approach to the evaluation of dysphagia in adults (Internet). UpToDate; 2023. [pristupljeno 23.01.2024.]. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-evaluation-of-dysphagia-in-adults
• Lembo A J. Oropharyngeal dysphagia: Clinical features, diagnosis, and management (Internet). UpToDate; 2023. [pristupljeno 23.01.2024.]. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/oropharyngeal-dysphagia-clinical-features-diagnosis-and-management
• Lembo A J. Oropharyngeal dysphagia: Etiology and pathogenesis (Internet). UpToDate; 2022. [pristupljeno 23.01.2024.]. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/oropharyngeal-dysphagia-etiology-and-pathogenesis
• Bonis P A L, Gupta S K. Clinical manifestations and diagnosis of eosinophilic esophagitis (EoE) (Internet). UpToDate; 2023. [pristupljeno 23.01.2024.]. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-eosinophilic-esophagitis-eoe
• Bonis P A L, Gupta S K. Treatment of eosinophilic esophagitis (EoE) (Internet). UpToDate; 2023. [pristupljeno 23.01.2024.]. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/ treatment-of-eosinophilic-esophagitis-eoe