Atrijska fibrilacija (AF) je najčešća srčana aritmija u općoj populaciji. Definira se kao supraventrikularna tahiaritmija s nekoordiniranom električnom aktivnosti atrija koja rezultira  neadekvatnom i nesvrsishodnom kontrakcijom atrija. AF dugoročno zbog gubitka pravilne kontrakcije atrija, poremećaja AV sinkronizacije te porasta srčane frekvencije utječe na remodeliranje miokarda čime povećava rizik od moždanog udara i drugih tromboembolijskih događaja te od disfunkcije lijeve klijetke i razvoja srčanog zatajenja. Ujedno povećava i rizik od razvoja vaskularne demencije, kognitivnog propadanja, narušene kvalitete života i češćih hospitalizacija.^1,3 Najčešće je asimptomatska pa se preporučuje provođenje screeninga snimanjem EKG-a u svih osoba starijih od 75 godina te u osoba starijih od 65 godina koje imaju neki od rizičnih čimbenika za razvoj atrijske fibrilacije koji se boduju u CHA₂DS₂VA bodovnom sustavu.¹³ Prevalencija raste s dobi, a očekuje se da će svaka treća osoba oboljeti od atrijske fibrilacije.^1,3

Postoji čitav niz rizičnih čimbenika koji povećavaju rizik od nastanka atrijske fibrilacije (starija životna dob, muški spol, metabolički sindrom, pretilost, arterijska hipertenzija, dijabetes, dislipidemija, opstruktivna apneja u spavanju, KOPB, prekomjerna konzumacija alkohola, pušenje, koronarna bolest, zatajivanje srca, hipertrofična kardiomiopatija, valvularna bolest srca, kronična bubrežna bolest…). ^1,3,13

Prepoznatljiva je u EKG nalazu po apsolutnoj aritmiji ventrikularnih kompleksa (nepravilni razmaci između R zubaca – „nepravilno nepravilan“ ritam) i izostanku p valova. Umjesto p-valova ponekad mogu biti vidljivi nepravilni, fibrilatorni valići koji mjestimično mogu biti slični p valu, a najbolje su vidljivi u V1 i inferiornim odvodima.^1,3

Slika 1. EKG kod atrijske fibrilacije , preuzeto sa: https://litfl.com/atrial-fibrillation-ecg-library/, pristupljeno 04.06.2025.

Do sada je za postavljanje dijagnoze AF bilo potrebno zabilježiti je u trajanju ≥ 30 sekundi korištenjem 12-kanalnog EKG-a. Prema novim smjernicama iz 2024. godine više nije nužno zabilježiti atrijsku fibrilaciju u trajanju ≥ 30 sekundi kako bi se postavila dijagnoza, a u obzir dolazi i detekcija atrijske fibrilacije u samo jednom ili nekoliko odvoda.¹³

Kako je AF kronična progresivna aritmija te s vremenom progredira iz paroksizmalnih u perzistentne oblike, jedan bolesnik tijekom života može imati različite tipove AF. Nekadašnja podjela s obzirom na postojanje valvularnih bolesti srca na valvularnu i nevalvularnu fibrilaciju atrija više se ne koristi. ^1,13

Osim primarne AF, postoji i sekundarna koja se javlja kao posljedica drugih stanja ili bolesti. Kronične bolesti koje su najčešće u podlozi AF su hipertenzivna bolest srca i koronarna bolest. Potencijalni okidači za razvoj AF, odnosno stanja koja mogu biti uzrok epizodi AF su operacije srca, transplantacija srca, akutni infarkt miokarda, hipertireoza (u povećanom riziku od razvoja AF-a su i bolesnici koji imaju subkliničku hipertireozu – snižene vrijednosti TSH, a uredne vrijednosti ostalih hormona), akutna plućna tromboembolija, pneumonija, mioperikarditis…Tada je terapija primarno usmjerena na bolest u podlozi.

Klinička slika

Osobe s AF mogu imati čitav spektar različitih, nespecifičnih simptoma ili biti u potpunosti bez simptoma. Simptomi koji se mogu javiti kod oboljelih su palpitacije, tahikardija, slabost, umor, vrtoglavice, omaglice, nepodnošenje fizičkog napora, blaga dispneja, stenokardija, sinkopa… Težina i izraženost simptoma ovisi o spolu, dobi bolesnika, brzini i pravilnosti ventrikularnog odgovora te komorbiditetima (prisutnost srčane bolesti, dijabetesa…). Dodatni oprez je potreban kod dijabetičara koji imaju slabije izražene simptome i kod žena jer se kod njih atrijska fibrilacija češće prezentira atipičnim simptomima kao što su slabost, poremećaj spavanja i umor.^1,3

Težinu simptoma procjenjujemo pomoću mEHRA klasifikacije (eng. The modified European Heart Rhytm Association symptom classification). Klasificiranje težine simptoma pomaže u praćenju bolesnika te odabiru terapije. ¹³

Dijagnostika

Inicijalni pristup bolesniku sa sumnjom na AF uključuje ^1,13:

• anamnezu – potrebno je ispitati početak, učestalost, trajanje simptoma, rizične čimbenike, postojanje prethodnih utvrđenih supraventrikularnih aritmija, prisutnost bolesti povezanih sa AF
• fizikalni pregled – fokus treba biti usmjeren na kardiovaskularni sustav i komorbiditete povezane s AF; oprez kod mjerenja tlaka – često je potrebno više puta izmjeriti krvni tlak te odrediti prosječnu vrijednost da bi dobili što precizniju vrijednost tlaka
• 12-kanalni EKG – na AF ukazuje izostanak znakova atrijske električne aktivnosti, a ponekad su vidljivi i znakovi pridruženih bolesti (npr. hipertrofija lijeve klijetke uslijed hipertenzije, Q zupci kao znak ishemijske bolesti srca, blokovi grana kao znak električne bolesti srca, promjene QT intervala – važne zbog liječenja antiaritmicima); oprez na moguće artefakte u EKG nalazu koji nastaju zbog tremora, drhtanja i neadekvatno postavljenih elektroda, a mogu imitirati AF
• laboratorijske nalaze – osim rutinskih laboratorijskih nalaza (KKS, GUK, urea, kreatinin, elektroliti), uvijek je potrebno procijeniti funkciju štitnjače (TSH, T4) kod novootkrivene AF ili u slučaju pogoršanja AF (porast frekvencije)

Daljnja dijagnostička obrada u bolesnika s AF

Prema novim smjernicama iz 2024. svim bolesnicima se preporučuje učiniti ultrazvuk srca od dodatne dijagnostičke obrade u svrhu utvrđivanja veličine atrija i ventrikula, sistoličke i dijastoličke funkcije miokarda, funkcije zalistaka, tlaka u plućnoj cirkulaciji te postojanja abnormalnosti u kontrakciji miokarda, postojanja izljeva ili tromba u lijevom atriju. O ostalim pretragama odlučuje se individualno za svakog bolesnika.¹³

Holter EKG može se učiniti u bolesnika s AF zbog procjene kretanja frekvencije u mirovanju i tijekom fizičke aktivnosti te u osoba koje su preboljele ishemijski moždani udar, a u kojih kratkotrajnim snimanjem EKG-a nije postavljena dijagnoza AF. Ergometrija se preporučuje učiniti samo u bolesnika koji imaju simptome ishemijske bolesti srca s obzirom da su neki antiaritmici kontraindicirani kod bolesnika s ishemijskom bolesti srca (propafenon i flekainid). Korisna je i za praćenje kontrole frekvencije u naporu. RTG grudnih organa se preporučuje učiniti u bolesnika s AF koji se žale na dispneju i u kojih postoji sumnja na zatajivanje srca ili pneumoniju.¹

Liječenje

Većinu bolesnika s novootkrivenom fibrilacijom atrija možemo zbrinuti izvan bolničke ustanove, ali određena stanja zahtijevaju da se takvi bolesnici hitno upute u bolničku ustanovu¹, a to su:

• hemodinamska nestabilnost i/ili šok (u fizikalnom statusu takvog bolesnika uočava se hladna i vlažna koža, hipotenzija, poremećaj svijesti, oligurija, odnosno znakovi akutnog bubrežnog zatajivanja, sinkopa, dispneja, tahipneja, pad saturacije…)
• suspektan ili potvrđen infarkt miokarda
• suspektno ili potvrđeno akutno zatajivanje srca
• ekstremna, nekontrolirana tahikardija s nemogućnosti kontrole ritma

Osnovni ciljevi liječenja bolesnika s atrijskom fibrilacijom su prevencija tromboembolizma (antikoagulantnom terapijom), kontrola srčane frekvencije i kontrola ritma, tj. uspostava i održavanje sinusnog ritma čime pridonosimo olakšavanju simptoma te optimalno liječenje pridruženih kardiovaskularnih bolesti i ostalih komorbiditeta.^1,4,6 Na osnovne liječenje liječenja do nedavno nas je podsjećala kratica ABC (eng. atrial fibrillation better care):

A – anticoagulation/avoid stroke (antikoagulantna terapija zbog prevencije CVI)

B – better symptom managmenet (bolja kontrola simptoma, tj. kontrola ritma i frekvencije)

C – cardiovascular risk factor and comorbid disease assessment and management (procjena kardiovaskularnog rizika i komorbiditeta te kontrola i optimalno liječenje pridruženih bolesti)

Prema novim smjernicama iz 2024. godine sada nas na osnovne ciljeva liječenja umjesto kratice ABC podsjeća kratica AF-CARE ¹³:

C- comorbidity and risk factor management

A – avoid stroke and thromboembolism

R – reduce symptoms by rate and rhythm control

E – evaluation and dynamic reassessment

Kratica AF-CARE  na prvo mjesto stavlja liječenje komorbiditeta i rizičnih faktora uz naglasak na potrebno dugoročno praćenje ovih bolesnika uz redovite evaluacije simptoma i kliničke slike te korekcije inicijalno uvedene terapije ovisno o promjenama u simptomima i kliničkoj slici. Nove smjernice također ističu važnost educiranja bolesnika i njegove obitelji o AF i njenim komplikacijama te mogućnostima liječenja. Zagovaraju individualni pristup gdje je bolesnik u središtu i aktivno sudjeluje u procesu liječenja i donošenju odluka vezano uz odabir terapije.¹³

Prevencija tromboembolizma

Oralna antikoagulantna terapija je obavezni dio liječenja AF s ciljem prevencije moždanog udara i periferne embolizacije. Jednako efektivna i sigurna alternativa antikoagulantnoj terapiji za prevenciju moždanog udara i tromboembolijskih incidenata u bolesnika s AF ne postoji. Dvojna antitrombotska terapija aspirinom i klopidogrelom dolazi u obzir samo u bolesnika s AF koji ne uspijevaju postići terapijske vrijednosti varfarinom, a imaju kontraindikacije za DOAK (npr. antifosfolipidni sindrom), ali je učinkovitost u prevenciji znatno niža u odnosu na antikoagulantnu terapiju. Aspirin u monoterapiji kao alternativa se ne preporučuje.^1,4,6

Potreba za antikoagulantnom terapijom do 2024. godine procjenjivala se na temelju CHA₂DS₂VASc bodovnog sustava koji je modificiran u novim smjernicama u CHA₂DS₂VA bodovni sustav (tablica 2). Iz bodovanja izbačena je komponenta spola te više ženski spol ne nosi dodatni bod. Prema korigiranom CHA₂DS₂VA bodovnom sustavu, rezultat ≥ 2 govori u prilog visokom riziku za razvoj moždanog udara te je u takvih bolesnika indicirano uvesti antikoagulantnu terapiju. Rezultat 1 također govori u prilog visokom riziku za razvoj moždanog udara, ali zahtjeva individualni pristup te je potrebno uzeti u obzir životnu dob i komorbiditete (poput dijabetesa i arterijske hipertenzije) koji povećavaju rizik od tromboembolije u bolesnika s AF prilikom donošenja odluke o uvođenju antikoagulantne terapije. Rezultat 0 govori u prilog niskom riziku za razvoj moždanog udara te u tom slučaju antikoagulantna terapija nije indicirana.

Ranije se je uz procjenu rizika od tromboembolije, procjenjivao i rizik od krvarenja na temelju HAS-BLED skale kojom se procjenjivao jednogodišnji rizik od većeg krvarenja. Rezultat nije bio kontraindikacija za uvođenje antikoagulantne terapije nego je značio da je u bolesnika sa HAS-BLED zbrojem >3 potreban pojačani oprez, redoviti pregledi te praćenje uz eventualnu korekciju reverzibilnih čimbenika rizika za krvarenje (npr. nekontrolirana hipertenzija, istovremeno korištenje nesteroidnih antireumatika, konzumiranje alkohola, varijacije vrijednosti INR-a zbog slabe suradljivosti u terapiji…). Prema novim smjernicama iz 2024. godine više se ne preporučuje korištenje HAS-BLED skale zbog upitne točnosti i zabrinutosti da će bolesnici s visokim HAS-BLED zbrojem biti zakinuti za potrebnu antikoagulantnu terapiju. Nove smjernice zagovaraju individualnu procjenu rizika za svakog bolesnika. ¹³

Kontraindikacije za uvođenje antikoagulantne terapije (aktivno krvarenje, velika trauma, teška hemoragijska dijateza, prijašnje intrakranijalno krvarenje, intrakranijalni ili spinalni tumor, teška trombocitopenija, teška i nekontrolirana hipertenzija…) obavezno treba isključiti prije uvođenja oralnog antikoagulantnog lijeka.^5,6,7-10

Kada je indicirano uvođenje oralne antikoagulantne terapije, može se birati između antagonista vitamina K (varfarina) i direktnih oralnih antikoagulantnih lijekova (DOAK-a) koji se prema mehanizmu djelovanja dijele na direktne inhibitore trombina (dabigatran) i direktne inhibitore aktiviranog faktora X (apiksaban, rivaroksaban, edoksaban). Za sada ne postoje randomizirane kliničke studije prema kojima je jedan DOAK superiorniji u odnosu na druge. ^4-6 DOAK lijekovi su prema istraživanjima jednako učinkoviti ili učinkovitiji u prevenciji moždanog udara i periferne embolizacije kao i antagonisti vitamina K, ali uz povoljniji omjer štete i koristi (imaju manju incidenciju intrakranijalnih i velikih krvarenja).^5,6

Prema novim smjernicama, DOAK lijekovi su lijekovi prvog izbora za liječenje atrijske fibrilacije osim u situacijama kada su kontraindicirani ili se prednost daje varfarinu. Varfarin ostaje lijek izbora u bolesnika s umjerenom do teškom mitralnom stenozom i mehaničkom srčanom valvulom. Također je lijek izbora u bolesnika s eGFR< 15 ml/min, a preferira se i u bolesnika s tjelesnom težinom > 120 kg i < 35 kg. ^4-6,13

Kako se svi DOAK lijekovi u određenom postotku izlučuju putem bubrega prije njihovog uvođenja nužno odrediti bubrežnu funkciju, tj. procijeniti glomerularnu filtraciju (eGFR). Oštećenje bubrežne funkcije zahtjeva prilagodbu doze DOAK-a (tablica 4) .

Bubrežnu funkciju potrebno je procjenjivati najmanje jednom godišnje ili češće (ovisno o bubrežnoj funkciji) te prema potrebi u određenim kliničkim situacijama kada postoji sumnja na pogoršanje bubrežne funkcije, npr. u slučaju hipovolemije, dehidracije… ^5,11

U slučaju teškog jetrenog oštećenja povezanog s koagulopatijom i klinički značajnim rizikom od krvarenja ne preporučuje se primjena DOAK-a. ^5-10

Reduciranje simptoma kontrolom frekvencije i ritma

U svih bolesnika indicirana je terapija kontrole frekvencije što često dovodi do smanjenja simptoma. Kontroli frekvencije treba pristupiti odmah ukoliko je bolesnik hemodinamski stabilan. Početni cilj je postići frekvenciju < 110/min u mirovanju. Ukoliko je bolesnik nakon postizanja navedene frekvencije bez simptoma, nije potrebno postizati niže vrijednosti. Ukoliko u bolesnika i dalje postoje simptomi, ide se na strožu kontrolu frekvencije kada je cilj postići frekvenciju < 80/min u mirovanju i < 110/min u naporu. Beta-blokatori su često prva linija terapije u kontroli frekvencije i to bisoprolol ili metoprolol kao najpotentniji. U kontroli frekvencije mogu se koristiti i blokatori kalcijskih kanala (verapamil ili diltiazem), ali se ne preporučuju u bolesnika sa znatno oštećenom funkcijom lijevog ventrikula zbog negativnog ionotropnog djelovanja. U bolesnika s ejekcijskom frakcijom < 40% preporuke su primijeniti digoksin. U slučaju da su bolesnici refraktorni na farmakološku terapiju ili je ne podnose, u obzir dolazi ablacija AV čvora i ugradnja elektrostimulatora koja se razmatra nakon neuspješne kontrole frekvencije i ritma lijekovima te nakon što je razmotrena kateterska ablacija atrija.^1,2,13

Terapija kontrole ritme je u domeni kardiologa. Kontrola ritma se preferira naspram kontrole frekvencije u simptomatskih bolesnika koje teško podnose atrijsku fibrilaciju, u mladih osoba, u slučajevima kada i dalje postoje simptomi unatoč postignutoj kontroli frekvencije te u situacijama kada se ne uspijeva postići zadovoljavajuća kontrola frekvencije. Bolesnicima starijim od 80 godina preporučuje se kontrola frekvencije jer su osjetljiviji na proaritmogeni učinak antiaritmika i jer je u njih atrijska fibrilacija uglavnom bez simptoma te dugotrajna.Konverzija radi postignuća sinus ritma može se postići primjenom električne energije ili medikamentno. Svrha je smanjiti simptome te smanjiti vjerojatnost pojave nove epizode AF. Medikamentna konverzija u sinus ritam antiaritmicima se vrlo teško postiže. Lijek izbora je amiodaron (terapija amiodaronom zahtjeva oprez zbog njegove jetrene, tireoidne, plućne i neurološke toksičnosti – u bolesnika na terapiji amiodaronom potrebno je kontrolirati TSH jednom godišnje zbog mogućeg razvoja hipo/hipertireoze, hepatogram gdje je porast veći od 2 puta indikacija za ukidanje lijeka kao i smetnje vida, a potrebno je i povremeno učiniti RTG zbog mogućeg razvoja intersticijskog pneumonitisa i EKG zbog proaritmogenog učinka i mogućeg nastanka bradikardije, AV blokova, produženog QT intervala…). U bolesnika s očuvanom sistoličkom funkcijom lijevog ventrikula i bez strukturnih promjena srca može se primijeniti i propafenon (potrebno je povremeno učiniti EKG zbog mogućeg proaritmogenog učinka te produženja PR i QT intervala kao i u slučaju primjene amiodarona, pratiti jetrenu funkciju jer se metabolizira u jetri i elektrolite zbog moguće hipokalemije – oprez u bolesnika na terapiji diureticima te ejekcijsku frakciju srca jer je kontraindiciran kod EF <40). Od ostalih terapijskih mogućnosti za postizanje kontrole ritma u obzir dolazi i kardioverzija te kateterska ablacija atrija koja je usmjerena na eliminaciju ektopičnih izvorišta fibrilacije u atriju. ^1,2,13

Liječenje svih bolesnika s AF treba uključivati i optimalno liječenje pridruženih bolesti, zdrav način života te redukciju promjenjivih čimbenika rizika.^1,13

Edukacija bolesnika

U svrhu postizanja boljeg razumijevanja svog zdravstvenog stanja te bolje suradljivosti bolesnika u liječenju AF s ciljem što boljeg ishoda liječenja i postizanja što bolje kvalitete života potrebna je dobra edukacija bolesnika s AF na način koji je razumljiv i jasan bolesniku. Bolesnike je potrebno upozoriti na rizike AF te ukazati na važnost pravilnog liječenja antikoagulantnim lijekovima. Ukoliko se odlučimo na varfarin, važno je bolesnika educirati o mogućima interakcijama s hranom. Edukacija treba biti usmjerena i na objašnjavanje važnosti dobre kontrole krvnog tlaka, šećera i masnoća u krvi, prestanka pušenja i konzumacije alkohola, povećanja tjelesne aktivnosti i smanjenja tjelesne mase čime se pridonosi boljoj kontroli bolesti i kvaliteti života.^1,13

LITERATURA

• Kumar K. Atrial fibrillation: Overview and management of new-onset atrial fibrillation (Internet). UpToDate; 2023. [pristupljeno 20.05.2025.]. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/overview-and-management-of-new-onset-atrial-fibrillation
• Kumar K, Manning W J. Management of atrial fibrillation: Rhythm control versus rate control (Internet). UpToDate; 2023. [pristupljeno 20.05.2025.]. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/management-of-atrial-fibrillation-rhythm-control-versus-rate-control
• Spragg D. Epidemiology, risk factors, and prevention of atrial fibrillation (Internet). UpToDate; 2024. [pristupljeno 21.05.2025.]. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-risk-factors-and-prevention-of-atrial-fibrillation
• Manning W J, Singer D E, Lip G YH. Atrial fibrillation in adults: Selection of candidates for anticoagulation (Internet). UpToDate; 2025. [pristupljeno 01.06.2025.]. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/atrial-fibrillation-in-adults-selection-of-candidates-for-anticoagulation
• Leung LK L. Direct oral anticoagulants (DOACs) and parenteral direct-acting anticoagulants: Dosing and adverse effects (Internet). UpToDate; 2025. [pristupljeno 15.06.2024.]. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/ direct-oral-anticoagulants-doacs-and-parenteral-direct-acting-anticoagulants-dosing-and-adverse-effects
• Manning J W, Singer E D, Lip YH G. Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants (Internet). UpToDate; 2024. [pristupljeno 16.06.2025.]. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/atrial-fibrillation-in-adults-use-of-oral-anticoagulants
• Pradaxa , INN-dabigatran etexilate. Sažetak opisa svojstava lijeka (Internet). [pristupljeno 21.06.2025.]. Dostupno na: https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2014/20140603128823/anx_128823_hr.pdf
• Xarelto, INN-rivaroxaban. Sažetak opisa svojstava lijeka (Internet) [pristupljeno 21.06.2025.]. Dostupno na: https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2016/20160706135447/anx_135447_hr.pdf
• Eliquis, INN-apixaban. Sažetak opisa svojstava lijeka (Internet) [pristupljeno 21.06.2025.]. Dostupno na https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2015/20150820132554/anx_132554_hr.pdf
• Roteas, INN-edoxaban. Sažetak opisa svojstava lijeka (Internet) [pristupljeno 21.06.2025.]. Dostupno na: https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2023/20230809159741/anx_159741_hr.pdf
• Miličić D, Manola Š, Balint I, Butković Soldo S, Počanić D, Zaputović L. Vodič za praktičnu primjenu novih oralnih antikoagulansa za liječnike opće/obiteljske medicine. Kerschoffset Zagreb d.o.o.; 2015.
• Sterne JA, Bodalia PN, Bryden PA, et al. Oral anticoagulants for primary prevention, treatment and secondary prevention of venous thromboembolic disease, and for prevention of stroke in atrial fibrillation: systematic review, network meta-analysis and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2017;21(9):1-386. doi:10.3310/hta21090 [pristupljeno 15.06.2025.]
• European Society od Cardiology (ESC). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. ESC Clinical Practice Guidelines. Dostupno na: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Atrial-Fibrillation