1.AKCIJA
U ambulantu dolazi bolesnica u dobi od 72 godine, konzilijarno upućena sa dermatologije, radi bolova obostrano temporalno unazad mjesec dana, unazad 10 dana slabije vidi na oba oka.
Obiteljska anamneza: otac i majka imali arterijsku hipertenziju, brat i sestre zdrave
Osobna anamneza: arterijska hipertenzija, parcijalna tireidektomija (2003. god.) zbog suspektnog čvora
Funkcije i navike: apetit oslabljen, zadnja stolica jutros, bez patoloških primjesa, mokrenje uredno. Ne puši, ne konzumira alkohol.
Lijekovi: Nebilet (nebivolol) a 5 mg 1×1, Controloc (pantoprazol) a 40 mg 1×1 pp, Euthyrox (levotiroksin) a 88 mcg 1×1
Alergije na lijekove: negira
Sadašnja bolest:
Pacijentica je upućena iz dermatološke ambulante radi bolova obostrano temporalno unazad mjesec dana. Primijetila tvorbu submandibularno. Ima nešto slabiji vid na oba oka unazad 10 dana, od ranije zna za mrene obostrano. Prije 3 tjedna bila febrilna do 38⁰C uz zimice bez tresavica. Žali se na suhi kašalj, negira otežano disanje. Žali se na noćno znojenje, unazad mjesec dana smršavila nekoliko kilograma. Druge tegobe ne navodi.
Radi navedenih tegoba javila se ordinarijusu prije mjesec dana koji joj je kako navodi rekao da su bolovi najvjerojatnije od zuba te je uputio stomatologu. Navodi da su tegobe počele bolovima u oba temporomandibularna zgloba. Stomatolog pregledom navodno nije našao jasnih znakova infekta ali je radi febriliteta bila upućena u laboratorij gdje su nađene povišene vrijednosti CRP-a (navodi oko 130, nalaz ne prilaže), te joj je u terapiju uveden amoksicilin kojeg uzima unazad 2 tjedna.
Iz statusa: Pri svijesti, orijentirana, eupnoična u mirovanju, uredno hidrirane kože i vidljivih sluznica, TT 76 kg, TV 172 cm. RR 154/86 mmHg, c/p 82/min, RF 13/min. PVM cervikalno napeta, pokreti u vratu ograničeni i terminalno bolni u svim smjerovima. Palpacijski osjetljivost i čvorići u području a. temporalis. Palpabilna tvorba desno submandibularno cca 1 cm, nepomična prema podlozi, bezbolna, pokretna u odnosu na kožu. Srce: akcija ritmična, tonovi jasni, šum ne čujem. Pulmo: uredan šum disanja. Abdomen: u razini prsnog koša, mekan, bezbolan na palpaciju, bez organomegalije, čujne peristaltike. Ekstremiteti: bez edema, obostrano urednih pulzacija perifernih arterija.
Iz nalaza: L 8.9, E 3.76, Hb 103, Htc 0.307, MCV 81.5, MCH 27.4, MCHC 336, RDW 14.7, Trc 578, neu 71.9%, ly 10.4%, mono 15.6%, eo 1%, bazo 1.1 %, GUK 5.5, urea 8.4, kreat 74, eGFR 70, K 4.4, CRP 105.
Dg: Temporalni arteritis (arteritis gigantocellularis) (M31.6)
Th: hospitalizacija- SoluMedrol a 80 mg/dan iv.
2.OSVRT NA UČINJENO
U ovom slučaju prikazana je bolesnica koja je konzilijarno upućena u reumatološko- imunološku ambulantu radi sumnje na temporalni arteritis. Radi navedenoga se inicijalno javila izabranom liječniku koji na isti tada nije posumnjao nego ju je uputio stomatologu radi sumnje na upalu zuba. Obzirom na nedostatke dokaza fizikalnim pregledom na infekciju zuba a patološki nalaz laboratorija unazad 2 tjedna primala je antibiotsku terapiju. Sada je radi kontrole madeža na leđima bila naručena u dermatološku ambulantu odakle je konzilijarno poslana imunologu. Imunolog na temelju anamneze i prethodnih nalaza laboratorija u sustavu postavlja dijagnozu temporalnog arteritisa te indicira hospitalizaciju.
3.EDUKATIVNA KORIST IZ PRIMJERA
Arteritis divovskih stanica ili temporalni arteritis (TA), sustavni je upalni vaskulitis nepoznate etiologije koji se javlja kod starijih osoba i može rezultirati širokim spektrom sustavnih, neuroloških i oftalmoloških komplikacija. TA je najčešći oblik sistemskog vaskulitisa u odraslih. Drugi nazivi za TA uključuju arteritis cranialis, Hortonovu bolest, granulomatozni arteritis i arteritis starosti.
TA je klasificiran kao vaskulitis velikih krvnih žila ali tipično također uključuje srednje i male arterije, osobito površinske temporalne arterije—otuda i izraz temporalni arteritis. Najčešće zahvaća oftalmološke, okcipitalne, vertebralne, stražnje cilijarne i proksimalne vertebralne arterije. Žile srednje i velike veličine koje mogu biti zahvaćene uključuju aortu i karotidnu, subklavijalnu i ilijačnu arteriju. Histopatološki je obilježen transmuralnom upalom intime, medije i adventicije zahvaćenih arterija, kao i mrljastom infiltracijom limfocita, makrofaga i višenuklearnih divovskih stanica. Muralna hiperplazija može suziti lumen arterije, što dovodi do distalne ishemije. Dob i ženski spol utvrđeni su čimbenici rizika za TA, čini se da je vjerojatna genetska komponenta, a infekcija može imati ulogu. Jedni autori smatraju da su TA i reumatska polimijalgija različite manifestacije istog procesa bolesti, dok ih drugi vide kao blisko povezane, ali različite bolesti.
Lee i Brazis razvili su vodič za procjenu pacijenata s TA na temelju pretraživanja literature od 1966. do 1998. Autori su razvili sljedeće kriterije za procjenu pacijenata: (1) klinička sumnja, (2) laboratorijsko testiranje i (3 ) biopsija temporalne arterije.
Klinička sumnja može se djelomično temeljiti na studiji American College of Rheumatology koja je odredila vrlo osjetljive parametre za dijagnozu TA. Ovi parametri uključuju dob veću od 50 godina, Westergrenovu brzinu sedimentacije eritrocita (SE) veću od 50 mm na sat i abnormalnu biopsiju temporalne arterije.
Uobičajeni znakovi i simptomi TA uključuju poremećaje vida, glavobolju, klaudikaciju čeljusti, bol u vratu i osjetljivost vlasišta. Također mogu biti prisutni opći simptomi kao što su umor, malaksalost i vrućica.
TA uvijek treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi novonastale glavobolje u bolesnika u dobi od 50 godina ili starijih s povišenom brzinom sedimentacije eritrocita. Biopsija temporalne arterije ostaje zlatni standard za dijagnozu. Međutim, sve više dokaza podupire korištenje slikovnih metoda za dijagnozu u bolesnika s visokim kliničkim rizikom.
Gubitak vida važan je nalaz. Otprilike 1/5 bolesnika s TA i gubitkom vida nema sustavne simptome. Nasuprot tome, otprilike 1/4 pacijenata s TA i dalje ima očuvanu vidnu oštrinu. Gubitak vida u bolesnika s TA obično je rezultat prednje ishemijske optičke neuropatije. Na TA treba posumnjati u bolesnika starijih od 50 godina koji imaju dijagnozu prednje ishemijske optičke neuropatije. Treba započeti terapiju steroidima (čak i ako nema povišene SE). Treba napraviti jednostranu biopsiju temporalne arterije i započeti liječenje ako je biopsija pozitivna na TA. Ako je biopsija negativna, ali sumnja ostaje velika, treba razmotriti kontralateralnu biopsiju. Bolesnici sa srednjom kliničkom sumnjom na TA trebali bi učiniti SE i biopsiju temporalne arterije. Ako su biopsije obje temporalne arterije negativne, potrebno je potražiti alternativne razloge za povišenu SE (npr. zarazna bolest, zloćudna bolest, dijabetes melitus, bolest vezivnog tkiva). Normalna SE i negativna jednostrana biopsija čine dijagnozu TA manje vjerojatnom. Međutim, do 30 % pacijenata ima normalnu SE s TA dokazanom biopsijom; dakle, treba tražiti druge značajke. Također treba imati na umu da SE od 40 mm na sat (ili 30 mm na sat, prema nekima) ne treba smatrati abnormalnim kod pacijenata starijih od 65 godina. C-reaktivni protein, reaktant akutne faze, također se smatra markerom za TA.
Trajno oštećenje vida može se pojaviti u čak 20% pacijenata, a u nekim slučajevima može uzrokovati bilateralnu sljepoću. Novodijagnosticirani TA trebao bi se smatrati pravim neuro-oftalmološkim hitnim stanjem.
Univerzalno prihvaćeno liječenje TA je terapija visokim dozama kortikosteroida. Liječenje je ključno za izbjegavanje gubitka vida, a terapiju treba započeti na temelju kliničke sumnje, a ne rezultata biopsije Pacijenti koji imaju vizualne simptome imaju 22 puta veće šanse za poboljšanje vida ako se terapija započne unutar prvog dana. Oštećenje može biti nepovratno ako se liječenje odgodi dulje od 48 sati.
Postoji nekoliko studija o protokolima doziranja kortikosteroida u TA. Općenito je prihvaćeno da terapiju u većine bolesnika sa sumnjom na TA treba započeti s oralnim prednizonom od 40-60 mg/dan, uz biopsiju temporalne arterije unutar 1 tjedna. Doze prednizona od 80-100 mg/dan predložene su za pacijente s vizualnim ili neurološkim simptomima. Potrebno je organizirati daljnje liječenje unutar 72 sata nakon početka terapije.
Alternativno, pacijenti s akutnim promjenama vida zbog TA mogu započeti s intravenskom (IV) metilprednizolonom u dozi od 1000 mg dnevno tijekom 3 dana. Ograničeni podaci sugeriraju da početno liječenje visokim dozama IV kortikosteroida (npr. metilprednizolon, 15 mg/kg idealne tjelesne težine/dan) može poboljšati stope održive remisije. Međutim, potrebna su daljnja istraživanja prije nego što se ovo počne rutinski prakticirati.
Prerano ili brzo smanjenje doze prednizona može pridonijeti kontinuiranom gubitku vida, ali opće pravilo je da se treba uzimati najniža doza kroz najkraće vremensko razdoblje kako bi se adekvatno kontrolirali simptomi TA. U slučajevima rezistentnim na steroide, lijekovi kao što su tocilizumab, ciklosporin, azatioprin ili metotreksat mogu se koristiti.
Do poboljšanja sistemskih simptoma (npr. glavobolje, letargije) obično dolazi unutar 72 sata od početka terapije. Smanjenje brzine sedimentacije eritrocita (SE) i ishemijske manifestacije (npr. temporalna glavobolja, klaudikacija čeljusti) smanjuju se za nekoliko dana. SE često pada čak i kod pacijenata s normalnim početnim vrijednostima.
Bolesnici s multiinfarktnom demencijom od TA ne bi trebali očekivati trenutačni kognitivni oporavak. Čak i uz brzo liječenje, gubitak vida može biti trajan.
Terapiju visokim dozama steroida treba održavati dovoljno dugo da se simptomi povuku. Steroide zatim treba polako smanjivati do najniže doze potrebne za suzbijanje simptoma. I klinički znakovi i sekvencijalna mjerenja SE (ili razine C-reaktivnog proteina) pomažu u praćenju odgovora pacijenta. Bolesnicima s oštećenjem vida obično je potrebno sporije smanjivanje doze kortikosteroida. Tipični pacijent s TA ostaje na terapiji steroidima otprilike 2 godine.
Retrospektivni, ali impresivni podaci Neshera i sur. podupiru upotrebu niske doze aspirina (81 mg) kod pacijenata s TA za prevenciju gubitka vida i moždanog udara. Ovu terapiju treba razmotriti za pacijente s dijagnozom TA koji nemaju kontraindikacije za njezinu uporabu.
Britanske smjernice preporučuju sljedeći raspored za smanjenje standardne doze kortikosteroida :
- Nastaviti s prednizolonom, 40-60 mg (ne < 0,75 mg/kg) tijekom 4 tjedna (ili dok se simptomi i laboratorijske abnormalnosti ne povuku)
- Zatim smanjiti dozu za 10 mg svaka 2 tjedna na 20 mg
- Zatim smanjiti dozu za 2,5 mg svaka 2-4 tjedna na 10 mg
- Smanjiti dozu za 1 mg svaka 1-2 mjeseca, pod uvjetom da ne dođe do recidiva
Pacijenti na steroidnoj terapiji mogu primati profilaktičko liječenje sljedećim lijekovima:
- Niska doza aspirina, 81 mg dnevno – za smanjenje kranijalnih ishemijskih komplikacija
- Inhibitor protonske pumpe – za zaštitu probavnog sustava
- Bisfosfonat, kalcij i vitamin D – za zaštitu kostiju
Sekvencijalno određivanje SE može pomoći u određivanju uspjeha kortikosteroidne terapije. Nakon što su znakovi kliničke upale potisnuti i SE se održava na niskoj razini, kortikosteroidi se mogu smanjiti. U gotovo svih bolesnika doza steroida može se značajno smanjiti; međutim, upalni proces može perzistirati, te bi mogla biti potrebna privremena povećanja doze za kontrolu pogoršanja bolesti. Recidiv se javlja u 25-60% slučajeva.
Dozu prednizona treba povećati samo ako se pojave kliničke manifestacije, a ne samo na temelju povišenja SE. Povišena SE bez popratnih simptoma ili znakova TA može biti povezana s infekcijom.
Ne postoje apsolutne smjernice o duljini liječenja TA kortikosteroidima. Može biti razumno držati pacijenta na liječenju 2 godine kako bi se smanjile šanse za recidive. Čak i tada, zabilježeni su recidivi. Neki pacijenti mogu zahtijevaju liječenje čak do 5 godina. Budući da se čini da se incidencija novih oštećenja vida smanjuje s trajanjem bolesti, treba razmisliti o ponovnoj biopsiji temporalne arterije prije ponovnog početka primjene kortikosteroida u bolesnika kod kojih se nakon 18-24 mjeseca pojavi recidiv. Dugotrajna terapija kortikosteroidima ima česte i potencijalno ozbiljne posljedice, uključujući dijabetes melitus, vertebralne kompresijske prijelome, steroidnu miopatiju, steroidnu psihozu i infekcije povezane s imunosupresijom.
Većina bolesnika s TA može se liječiti ambulantno. Prijem u bolnicu može biti indiciran za pacijente s posebno teškim simptomima ili one koji se ne mogu sami brinuti kod kuće. Nakon povlačenja akutnog TA, pacijentima je potrebno redovito praćenje radi praćenja recidiva bolesti, komplikacija steroida tijekom terapije steroidima i dugoročnih komplikacija kao što je aneurizma aorte.
Aspirin se može koristiti u malim dozama za inhibiciju agregacije trombocita i ublažavanje komplikacija venskog zastoja i tromboze. Niske doze aspirina smanjuju stope gubitka vida i moždanog udara u bolesnika s TA.
4.OBLIKOVANJE ALTERNATIVNIH PUTEVA DJELOVANJA I IMPLEMENTACIJE PROMJENE
Pacijentica se inicijalno prezentirala klaudikacijama u oba temporomandibularna zgloba te je zbog dobi diferencijalno dijagnostički trebalo postaviti sumnju na temporalni arteritis te barem izvaditi osnovne laboratorijske nalaze. Smatram da je učinjen previd koji ju je mogao koštati vida. Liječnik obiteljske medicine je trebao učiniti inicijalni pregled kojim bi pronašao bolnost i čvoriće u području a. temporalis te postavio sumnju na temporalni arteritis, učinio inicijalnu laboratorijsku obradu te pacijenticu hitno uputio imunologu radi započinjanja terapije i sprečavanja vidnih komplikacija.
Pošto će sada pacijentica biti duže vremena u kontroli imunologa, daljnja uloga LOM-a u nastavku liječenja je praćenje razvoja komplikacija dugotrajne terapije steroidima i njihovo liječenje, te pravovremena detekcija eventualnog recidiva bolesti. U terapiju joj se može uvesti acetilsalicilna kiselina u niskoj dozi (75 mg) radi sprečavanja budućih tromboembolijskih incidenata. Treba provjeriti kad je učinjena zadnja denzitometrija te planirati kontrolnu kroz narednih godinu dana, a u terapiju svakako uvesti suplemente vitamina D i kalcija. Važna je dobra kontrola arterijske hipertenzije, praćenje eventualnog razvoja šećerne bolesti te redovite kontrole oftalmologa (katarakta, glaukom).
Literatura:
https://emedicine.medscape.com/article/332483-overview
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2000/0415/p2490.html#afp20000415p2490-uf1