1. AKCIJA – DOGAĐAJ

Žena u dobi od 59 godina javlja se u ambulantu u prijepodnevnim satima zbog bolova u gornjem dijelu abdomena.

Osobna anamneza: unazad 20tak godina zna za kronični gastritis. 2015. godine učinjena histerektomija zbog mioma i posljedične anemije. Operirala desnostranu preponsku herniju prije 20tak godina. 1983. izmokrila bubrežni kamenac. U obradi je reumatologa zbog bolova u zglobovima.

Obiteljska anamneza: majka joj je umrla u dobi od 62 godine. bolovala je od reumatoidnog artritisa. Otac je izvršio samoubojstvo popivši otrov u starosti od 63 godine. Brat joj je umro od posljedica moždanog udara u dobi od 50 godina.

Gospođa je sat vremena nakon doručka ( zafrigana juha i komadić kobasice) osjetila jake bolove u gornjem dijelu abdomena, karaktera žarenja, koji su se širili prema desno i dolje. Osjećala je mučninu, ali nije povraćala.

Stolica joj je redovita, normokolorirana, uredne konzistencije. Ima stres inkontinenciju nakon histerektomije. Tek uredan, stabilna na tjelesnoj težini. Cigarete ne puši, alkohol popije prigodno.

U stalnoj terapiji ima diklofenak a 75 mg.

Od alergija na lijekove navodi osip na oralni preparat željeza Retafer.

Fiziklani status:

Pri svijesti,orijentirana u svim smjerovima, eupnoična u miru, koža i vidljive sluznice uredno prokrvljene, koža suha, topla, afebrilna 36.3 C aksilarno. Ima bolan izraz lica te ostavlja dojam srednje teškog bolesnika. RR 120/60. Vrat pokretan u svim smjerovima, štitnjača se ne palpira, nema šuma nad karotidama. Pulmo: uredan disajni šum. Cor: akcija ritmična, tonovi jasni, šum se ne čuje. Abdomen: u razini prsnog koša, mekane i elastične stijenke, bolan na palpaciju u epigastriju, pod DRL te u desnom donjem kvadrantu, organomegaliju i ev. patološke rezistencije se ne palpiraju. DRP: izvana uredan nalaz, u ampuli nešto normokolorirane stolice, bez palpabilnih rezistencija na dohvat prsta.

Pacijentica se uputi u KBC Osijek na OHBP pod sumnjom na peptički ulkus želuca. Nakon endoskopske dijagnostičke obrade dokazan je ulkus dvanaesnika. Laboratorijski nalazi su bili uredni, bez znakova inflamacije i pada crvene krvne slike.

Otpuštena je uz preporuku za učiniti antigen na H. Pylori, a u terapiji pantoprazol 2 x 40 mg.

2. OSVRT NA UČINJENO

H. pylori je ključan čimbenik rizika u razvoju ulkusne bolesti i ovdje je nerazumljivo zašto prilikom EFGD nije učinjena i biopsija sluznice s analizom na bakteriju, nego je bolesnica otpuštena uz preporuku da se to učini po obiteljskom liječniku. Sada bi bolesnicu trebalo „skinuti „ s pantoprazola nekoliko dana kako bi uzela uzorak stolce za analizu, što je u početku liječenja ulkusne bolesti dvojbeno.

3. EDUKATIVNA KORIST PRIMJERA

Peptična ulkusna bolest spada u skupinu bolesti gastrointestinalnog sustava kod kojih kiselina i pepsin dovode do oštećenja sluznice probavnog trakta u obliku vrijeda ili ulkusa. Najčešće pogađa želudac i proksimalni dio dvanaesnika, rjeđe donji dio jednjaka, a još rjeđe sluznicu tankoga crijeva i ektopičnu želučanu sluznicu (Meckelov divertikl). Važan je uzrok morbiditeta u općoj populaciji. Prema podacima za SAD ukupni troškovi za ovu bolest premašuju godišnje 5,6 milijardi dolara. Prirodni tijek PUB varira od samoizlječenja bez intervencije do razvitka ozbiljnih komplikacija koje ugrožavaju bolesnikov život, poput krvarenja i perforacije. Peptički vrijed je ogoljeli dio sluznice gastrointestinalnog sustava, osobito sluznice želuca i dvanaesnika, koji prodire u muskularis mukoze. Uzrok gotovo svih vrijedova je infekcija Helicobacter pylori ili uzimanje NSAR. H. Pylori i NSAR uništavaju normalnu obrani i obnovu sluznice čineći je osjetljivom na djelovanje kiseline. Infekcija H. Pylori je ustanovljena kod 50 do 70% bolesnika s duodealnim  vrijedom te u 30 do 50% bolesnika s želučanim vrijednom. Kao rizični čimbenik navodi se pušenje. Rizik je povezan s brojem cigareta popušenih u jednom danu. Manji broj bolesnika pati od hipersekrecije gastrina koju uzrokuje gastrinom – Zollinger Ellisonov sindrom. Obiteljska anamneza je pozitivna u 50 do 60 % bolesnika. Od socijalnih čimbenika rizika ističu se pušenje, pretjerana konzumacija alkohola. Povišen rizik nastanka ulkusne bolesti imaju i osobe s krvnom grupom „0“, osobe s povišenom razinom pepsinogena I u serumu, te oni koji su nesekretori supstanci krvnih grupa.

Bolesti povezane s PUB:

a. Multipla endokrina neoplazija tip I (MEN I)

Neki od bolesnika s MEN I imaju tumore koji secerniraju gastrin što dovodi do porasta incidencije ulkusne bolesti, a isto tako povišen je i rizik nastanka peptičnog vrijeda jer postoji hipertireoidizam.

b. Antralni atrofični gastritis

Antralni atrofični gastritis je povezan s visokim rizikom nastanka želučanih ulkusa. Može mu pogodovati povratak žuči u želudac kroz pilorus, a samim time nastaje i oštećenje želučane barijere.

c. Reumatoidni artritis

Kod ovih je bolesnika visoki rizik za nastanak ulkusne bolesti i to najvjerojatnije zbog sekundarnog učinka lijekova koji se koriste u terapiji reumatoidnog artritisa (npr. nesteroidni antireumatici).

d. Kronična opstruktivna bolest pluća (KOPB)

KOPB se prema nekim istraživanjima utvrdi u signifikantnog broja bolesnika sa želučanim ulkusom. Patofiziološka pozadina nije dovoljno poznata.

e. Ciroza jetre i kronična renalna insuficijencija

Ove bolesti češće idu s duodenalnim vrijedom, a povezanost je multifaktorijalna

Prema nekim istraživanjima u amksioznih bolesnika je povećana incidencija peptične ulkusne bolesti.

Simptomi i znakovi ovise o sijelu  i dobi bolesnika. Stariji bolesnici imaju malo ili gotovo uopće nemaju simptoma. Najčešći simptom je bol, obično lokalizirana u epigastriju. Nestaje nakon uzimanja hrane ili antacida. Opisuje se kao žarenje, nagrizanje ili ponekad kao osjećaj gladi. Tijek je kroničan i ponavljajući. Simptomi želučanog vrijeda često ne slijede postojeći obrazac, tako npr. uzimanje hrane katkada pogoršava bol. Ulkusi piloričnog kanala komplicirani edemom i ožiljnim promjenama često izazivaju simptome poput nadimanja, mučninu, povraćanje. Gubitak na težini može biti znak PUB. Bol kod ulkusa dvanaesnika se obično javlja sredinom jutra i nestaje nakon uzimanja hrane, te se opet javlja 2-3 sata nakon obroka. Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta može biti prvi znak ulkusne bolesti, a u slučaju kroničnog gubitka krvi prisutna je anemija. Krvarenje se obično prezentira kao crna stolica (melena) i/ili povraćanje crnog sadržaja poput taloga kave (hematemeza) zbog učinka želučane kiseline na krv. U slučajevima težeg i masivnog krvarenja, s gubitkom veće količine krvi u kratkom vremenskom periodu, bolesnik je u stanju šoka te zahtjeva urgentnu terapijsku intervenciju. U nekim slučajevima peptični vrijed je bez simptoma, a nerijetko se vidi u onih s krvarećim vrijedom. U takvim slučajevima najčešće nema najavljujućih simptoma koji bi prethodili krvarenju. Slično vrijedi i u slučajevima perforacije peptičnoga vrijeda. „Silent prezentacija“ češća je u starijih bolesnika, te onih koji uzimaju nesteroidne antireumatike. Prema nekim literaturnim podatcima, od ukupnog broja screening endoskopija u oko 11% utvrdi se peptični vrijed, a njih 70% je bez simptoma.

Na dijagnozu upućuje prvenstveno anamneza, koju potvrđujemo endoskopijom. Često se provodi i empirijsko liječnje bez konačne dijagnoze. Posebno je važno naglasiti da se postavljanje definitivne dijagnoze mora učiniti u bolesnika starijih od 45 godina, i u bolesnika s krvarenjem iz gastrointestinalnog trakta, te u onih sa simptomima alarma kao što su rana sitost, disfagija, gubitak na tjelesnoj težini, okultno krvarenje iz probavnog trakta, te nejasna anemija. Isto tako treba voditi računa uzima li bolesnik lijekove koji mogu uzrokovati dispepsiju ili vrijed kao što su nesteroidni antireumatici i drugi lijekovi. Empirijsko testiranje na Helicobacter pylori preporuča se u mlađih bolesnika bez simptoma alarma .

Endoskopija i  biopsije su pouzdane metode koje omogućavaju razlikovanje obične ulceracije od želučanog karcinoma. Karcinom želuca može se očitovati sličnim simptomima i mora se isključiti kod bolesnika starijih od 45 godina, koji gube na tjelesnoj težini ili navode teške i ponavljajuće simptome. Endoskopija se koristi i za definitivnu potvrdu infekcije s H. Pylori.  Prema rezultatima iz 1997. godine prosječna je prevalencija u Hrvatskoj bila 67%; najviša u sjevernim područjima – 72,9%, niža u priobalnim područjima – 66,0%. 9 Uspješna eradikacija H. pylori najčešće dovodi do brze remisije kliničkih simptoma i endoskopskog nalaza i s vrlo rijetkim recidivima. Posebno je važno smanjenje broja recidiva krvarenja kao najčešće komplikacije peptičkog ulkusa.

Svi bolesnici s peptičnim vrijedom i HP pozitivnom infekcijom moraju se podvrći eradikacijskoj terapiji. Brojni su literaturni podaci koji pokazuju da eradikacija značajno smanjuje incidenciju recidiva ulkusne bolesti. U populacijama gdje je prevalencija HP u bolesnika s duodenalnim vrijedom iznad 90% može se započeti empirijska eradikacijska terapija i to u nekompliciranim slučajevima i u bolesnika koji ne uzimanja nesteroidne antireumatike. U bolesnika sa želučanim vrijedom, prije početka antibiotske terapije, treba uvijek dokazati prisutnost HP, jer oko 30% tih bolesnika nisu HP pozitivni.

U bolesnika koji uzimaju NSAR i imaju Helicobacter pylori infekciju češće su komplikacije ulkusne bolesti. Te bolesnike se preporuča testirati, te u slučaju pozitivnog nalaza na HP provesti eradikaciju kod onih kod kojih je izvjesna dugotrajna primjena NSAR, i to već prije uzimanja istih. Slične preporuke vrijede i kod bolesnika na aspirinu i klopidogrelu.        Bolesnici s nekompliciranim, malim (manjim od 1 cm) duodenalnim ili želučanim ulkusima, koji su prošli adekvatnu eradikacijsku terapiju, i kod kojih je postignuto zacjeljivanje vrijeda, najčešće ne trebaju dodatnu antisekretornu terapiju sve dok su nakon inicijalne terapije bez simptoma. Isto tako nema sigurnih dokaza i čvrstih preporuka o potrebi daljnje antisekretorne terapije u bolesnika koji su imali komplikacije vezane za PUB. Međutim, smatra se da je terapija održavanja nakon HP eradikacije potrebna kod bolesnika koji su imali komplikacije vrijeda dvanaesnika. Takvim bolesnicima treba učiniti kontrolnu gastroduodenoskopiju 4 do 12 tjedana nakon eradikacijske terapije kako bi se procijenilo cijeljenje vrijeda i uspjeh eradikacije HP. Terapija održavanja može se obustaviti ako je vrijed zacijelio i HP infekcija isključena.

Bolesnici s vrijedom većim od 2 cm, i oni kod kojih je cijeljenje vrijeda sporije, zahtijevaju prolongiranu terapiju održavanja i redovito praćenje cijeljenja vrijeda (endoskopski) i statusa HP infekcije.

Antisekretorna terapija potrebna je u bolesnika s PUB koji nisu HP pozitivni. U tih bolesnika IPP pokazuje višu efikasnost u odnosu na antagoniste H2 receptora. Ne preporuča se istovremena primjena ovih lijekova jer dovodi do promjene djelovanja IPP. Primjena antisekretornih lijekova u bolesnika s nekompliciranim vrijedom može se obustaviti nakon 4-6 tjedana i to u onih bez simptoma. Bolesnici kod kojih je nejasan uzrok nastanka vrijeda mogli bi imati koristi i od duže primjene IPP lijekova, te se ista u tim okolnostima preporuča uz redovite kontrole. Inhibitori protonske pumpe su lijekovi izbora u liječenju gigantskog peptičnog ulkusa. Primjenjuju se u terapijskom periodu od 12 tjedana, a uz to je potrebna i endoskopska reevaluacija kako bi se utvrdilo cijeljenje vrijeda i HP status.

4. OBLIKOVANJE ALTERNATIVNIH PUTOVA DJELOVANJA

Prema smjernicama svi bolesnici sa simptomima ulkusne bolesti stariji od 50 godina trebaju učiniti ezofagogastroduodenoskopiju. Bolesnici s alarmantnim simptomima najčešće na takav pregled pristaju, no oni kod kojih su simptomi slabije izraženi često odbijaju endoskopski pregled, najčešće zbog straha od neugodnosti tijekom pretrage odnosno ranijih loših iskustava. Zbog toga se dijagnostička obrada često svodi samo na praćenje laboratorijskih parametara i testiranje na prisutnost infekcije H. pylori, a liječenje na provođenje eradikacijske terapije i nakon toga uzimanje IPP-a kontinuirano ili po potrebi. Poznato je da adenokarcinom želuca ne izaziva alarmantne simptome u vrijeme dok zahvaća samo površinu stijenke želuca, odnosno u fazi dok se može u potpunosti odstraniti kirurškim zahvatom. Do 50 % bolesnika u toj se fazi žali samo na nespecifične gastrointestinalne smetnje poput dispepsije. U takvim slučajevima postoji opasnost od previđanja postojanja adenokarcinoma želuca, te se ispravna dijagnoza postavlja tek u uznapredovaloj fazi bolesti, kada se jave alarmantni simptomi ili značajna odstupanja laboratorijskih parametara. Liječnik obiteljske medicine treba stoga objasniti bolesniku važnost rane endoskopije i pravodobnog postavljanja dijagnoze.