1. AKCIJA

70-godišnja bolesnica javlja se u ambulantu obiteljske medicine radi crvenila, bolnosti i otoka natkoljenice desne noge te temperature od 38,5 °C. Navedeni simptomi se javljaju unazad četiri dana. Bolesnica inače boluje od arterijske hipertenzije za što uzima kroničnu terapiju te navodi da je prije nekoliko godina imala erizipel. Iz anamneze se saznaje da je bolesnica bila na Objedinjenom hitnom bolničkom prijemu (OHBP) gdje je prije četiri dana dobila antibiotik (amoksicilin + klavulanska kiselina) i preporuku za uzimanje acetilsalicilne kiseline u dozu od 100 mg te se iz laboratorijskog nalaza doznaje da je CRP 114. Pri fizikalnom pregledu uočava se na medijalnoj strani desne natkoljenice eritem, edem i induracija unutar varikoznih vena u arealu od 15 cm, izrazita bolnost tog područja te punktiformna rana u centru. Postavlja se sumnja na trombozu površinske vene i celulitis natkoljenice te se učini ultrazvuk vena donjih ekstremiteta koji pokaže okludiranu venu safenu magnu (lat. vena saphena magna, VSM) od preterminalne valvule safeno-femoralnog ušća do distalne trećine potkoljenice. Okludirani su varikoziteti u distalnom dijelu natkoljenice i ispod koljena. Duboke vene su kompresibilne u potpunosti i bez intraluminalnih tvorbi. Temeljem ultrazvuka postavlja se dijagnoza Tromboza površinskih vena desne noge, uz dijagnozu Celulitisa desne natkoljenice. Bolesnici se preporuča da nastavi s antibiotikom koji je uzimala tada već četiri dana te se uvodi antikoagulantna terapija rivaroksabanom u dozi od 15 mg dva puta dnevno, paracetamol tablete tri puta dnevno, pročišćena mikronizirana smjesa flavonoida dva puta dnevno te se preporuči kretanje. Iz terapije s isključuje acetilsalicilna kiselina. Također se postavlja i cinkov zavoj i kompresivna terapija u vidu kompresivne butnjače. Objašnjena je važnost redovitog uzimanja lijekova te je bolesnica upozorena na povećani rizik od krvarenja zbog antikoagulantne terapije te moguću pojavu krvarenja iz nosa, desni, mokraćnog i probavnog sustava. Upućuje se da pri pojavi krvarenja prestane s uzimanjem lijeka te se javi liječniku. Bolesnicu se naručuje na kontrolu za 4 dana.

2. OSVRT NA UČINJENO

Na temelju anamneze i fizikalnog nalaza postavlja se sumnja na celulitis desne natkoljenice i trombozu površinske vene donjih udova te se učini ultrazvuk vena donjih udova koji potvrđuje dijagnozu. Bolesnici je objašnjeno da nastavi s antibiotskom terapijom, uvodi joj se antikoagulantna terapija, paracetamol, pročišćena mikronizirana smjesa flavonoida, postavlja cinkov zavoj, postavlja kompresivna terapija te se preporuča kretanje. Daju se usmene upute o uvedenoj terapiji, važnosti uzimanja te mogućim nuspojava. Daju se preporuke što učiniti u slučaju nuspojava. Naručuje se na kontrolu za 4 dana. Bolesnici se antikoagulanta terapija piše na privatni recept jer klauzula Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) ne odobrava korištenje tog lijeka za prethodno opisanu indikaciju, a inače nove oralne antikoagulanse mogu u sustavu HZZO-a pisati isključivo bolnički specijalisti.

3. EDUKATIVNA KORIST IZ PRIMJERA

Tromboza površinskih vena donjih udova je akutna upalna reakcija vene koju uzrokuje ugrušak koji čvrsto prijanja za stijenku površinske vene. Površinska tromboza udružena je  s dubokom venskom trombozom u čak 44 % slučajeva. Najčešće je zahvaćena VSM (oko 80 %), a mnogo rjeđe vena safena parva. Etiologiji tromboze površinskih vena pripadaju smanjeni venski protoci, venska staza uz varikozitete, imobilizacija, sistemna trauma, kirurški zahvati, parenteralna terapija, kardiopulmonalne bolesti, poremećaji zgrušavanja, pretilost, ali i autoimunosne bolesti kao što je to Buergerova bolest, Behçetov vaskulitis, no ponajviše je uzrokuje lokalna trauma površinske vene intravenskim injekcijama, kateterima, lijekovima i u populaciji intravenskih ovisnika. Također, bilo koja infekcija, odnosno upala, može pokrenuti trombozu.

Klinička slika

Razvijaju se lokalizirana bol i oteklina nad upalom zahvaćene vene. Koža je topla i crvena. Fizikalnim pregledom se palpira otvrdnuta vena te se to može palpirati duž cijele dužine vene.

Dijagnoza

Dijagnoza se najčešće temelji na kliničkoj slici koja uključuje pojavu crvenila, lokaliziranu bolnost duž oboljele vene te palpabilne induracije vene koja je topla i tvrda, gotovo cijelom dužinom vene.

Ultrazvuk vena je dijagnostička pretraga kojom se potvrđuje dijagnoza. U diferencijalne dijagnoze pripada akutni celulitis koji je kožna infekcija, najčešće uzrokovana bakterijama. Nastaje nakon oštećenja kože ozljedom, ali može se pojaviti i na intaktnoj koži. Nadalje, moguća diferencijalna dijagnoza je limfangitis koji obično nastaje zbog streptokokne infekcije i označava upalu jedne ili više limfnih žila. Koža je topla, crvena i bolno osjetljiva, a u anamnezi nema podataka o povišenoj tjelesnoj temperaturi.

Liječenje

Za bolesnike s trombozom površinskih vena donjih udova, ako je ona ≤3 cm od spoja s dubokim venama, uvodi se antikoagulantna terapija. Ako je ≥3 cm udaljena od spoja s dubokim venama i proteže se ≥5 cm, uvodi se fondaparinuks 2,5 mg jednom dnevnom, a ako se proteže ≥5 cm duljine i ≤3 cm od spoja s dubokim venama, uvodi se antikoagulantna i antibiotska terapija. Od antikoagulantne terapije, preporuča se rivaroksaban. Primjenjuje se kompresivna terapija. Također, oralno i lokalno se primjenjuju NSAID-i ili paracetamol te se mogu primjeniti i cinkovi zavoji i hladni oblozi.

4. ALTERNATIVNI PUTEVI DJELOVANJA

Bolesnica se nakon obrade na OHBP-u javila u specijalističku ordinaciju obiteljske medicine. Na OHBP-u joj nije učinjen ultrazvuk vena donjih udova, već je temeljem anamneze i fizikalnog pregleda uveden antibiotik. Da se na OHBP-u posumnjalo na trombozu površinskih vena te da je učinjen ultrazvuk, s terapijom bi započela ranije. Da se u specijalističkoj ordinaciji obiteljske medicine ne radi ultrazvuk vena donjih udova, dijagnoza se ne bi mogla potvrditi, već samo postaviti temeljem anamneze i fizikalnog pregleda te bi za konačnu dijagnozu bolesnica trebala biti upućena vaskularnom kirurgu temeljem C2 uputnice.