1. AKCIJA

29 godišnja bolesnica dolazi u hitnu neurološku kliniku zbog utrnutosti obje potkoljenice i povremenih poremećaja svijesti koji traju zadnjih pet dana. Bol u leđima. Dva tjedna prije početka simptoma preboljela crijevnu virozu zbog koje se nije javljala liječniku. U veljači preboljela COVID-19. Upućena je od strane liječnice obiteljske medicine koja je preporučila hitnu obradu zbog naglo nastalih neuroloških simptoma praćenih poremećajem svijesti.

Nema zabilježenih kroničnih bolesti te ne uzima nikakve lijekove. Sada apetit dobar, stolica i mokrenje uredni. Ne puši. Alkohol konzumira prigodno. Alergije negira.

Bolesnica je pri pregledu orijentirana u vremenu, prostoru te prema sebi i drugim osobama. Kranijalni živci uredne motorike i osjeta. Meningitički znakovi negativni. Babinski negativan. U Rombergu stabilna. Osjet na obje potkoljenice globalno oslabljen kao i na stopalima.

Zbog navedenih tegoba bolesnica se zaprima na bolničku obradu.

Učinjena je neuroradiološka obrada mozga i kralješnice, nije nađeno patomorfološkog supstrata. EMNG -om se postavi sumnja na subakutni poliradikuloneuritis na nogama (produžena latencija H vala). Učinjena je lumbalna punkcija, pristigli rezultati cerebrospinalnog likvora uredni, dio nalaza poslan u vanjsku ustanovu – nalazi još u izradi. Temeljem obrade mišljenje je da se radi o blažem obliku poliradikuloneuritisa nogu sa spontanom regresijom. Nalaz serologije na neurotropne viruse i boreliju: samo je IgG ranih virusa pozitivan dok je borelija negativna i svi nalazi u likvoru su negativni, anti MAG i antigangliozidna protitijela u serumu su negativna. Planirana je kontrola neurologa 28.8.2022. te se preporuča izvođenje vježbi kod kuće te pregled fizijatra.

2. OSVRT NA UČINJENO

Obiteljska liječnica je neurološkim pregledom i detaljnom anamnezom u bolesnice postavila sumnju na neurološko zbivanje te bolesnicu pravovremeno uputila na hitnu neurološku kliniku na daljnju obradu. Zbog sumnje na Guillain-Barreov sindrom bolesnica je hospitalizirana i podvrgnuta pretragama kako bi se potvrdio ovaj sindrom i utvrdio uzrok. Srećom, iako uzrok nije pronađen, nastupa spontani oporavak koji je i dalje u tijeku te je bolesnica puštena na kućnu njegu uz upute o vježbama i provođenju fizikalne terapije te je zakazan datum kontrole kod neurologa za 4 mjeseca.

3. EDUKATIVNA KORIST IZ PRIMJERA

Guillain – Barreov sindrom (GBS) je rijetka, ali ozbiljna postinfektivna neuropatija. Rezultira autoimunim uništenjem tkiva perifernog živčanog sustava te uzrokuje simptome poput tupe boli, svrbeža, škakljanja, ali i slabosti te paralize. Najčešće nastaje nakon gastrointestinalne ili respiratorne bolesti (npr. C. jejuni, Zika virus, virus influence i dr.) kao križna aktivnost na epitope bakterije ili virusa. Oko 70 % bolesnika prijavljuje neku vrstu preboljele infekcije 1 – 6 tjedana prije nastupa neuroloških tegoba.

Bolest se javlja u manje od 1 osobe na 100000 stanovnika godišnje, no iza sebe može ostaviti ozbiljne posljedice. Muškarci su malo češće zahvaćeni od žena. Drugi mogući uzroci su operativni zahvati na ekstremitetima, trauma i cijepljenje (najviše povezanosti ima s cjepivom protiv svinjske gripe).

Vrhunac simptoma javlja se obično četiri tjedna od početka simptoma koji se obično postepeno pogoršavaju. Obično je riječ o monofazičnoj bolesti s iznimno rijetkim relapsom. Ukoliko progresija bolesti traje duže od osam tjedana, potrebno je razmotriti druge dijagnoze.

Uobičajeni GBS ima kliničku sliku proksimalne i distalne mlohave slabosti ekstremiteta (rijetko i lica). Ukoliko postoji slabost mišića vrata, ponekad je bolesnika potrebno intubirati. Prisutna je hiporefleksija, a ponekad i arefleksija uz cijeli niz senzornih simptoma. Vrlo ozbiljan problem koji dovodi do velikog mortaliteta kod GBS jest autonomna disautonomija koja može dovesti do nestabilnosti krvnog tlaka, poremećaja disanja (do 30 % bolesnika može razviti čak i prestanak disanja) i malignih aritmija.

Definirano je nekoliko podvrsta GBS:

1. AMAN (engl. acute motor axonal neuropathy) – zahvaća samo motoneurone, karakteristična za Aziju
2. „Faringealno-cervikalno-brahijalna“ varijanta
3. „Bickerstaff encefalitis“ – zahvaća središnji živčani sustav, ozbiljna podvrsta koja se prezentira paraparezom
4. Miller-Fisher sindrom – trijada: oftalmoplegija + arefleksija + ataksija

U dijagnostičkoj obradi potrebno je učiniti elektromiografijom (EMG) kojom se može utvrditi postojanje demijelinizacije u odnosu na aksonalne bolesti. Promjene je moguće utvrtidi najranije 10-14 dana od početka simptoma. Obično se pojavljuju produžena latencija ili odsutnost H ili F vala na mišićima u nalazu EMG-a te je taj nalaz specifičan za GBS. U nalazu analize likvora moguće je pronaći albuminocitološku disocijaciju (uredan nalaz leukocita uz povišenu vrijednost proteina u likvoru). Ovaj nalaz može se naći u 80 % oboljelih od GBS zbog čega negativan nalaz ne isključuje dijagnozu. Protutijela anti-GM1, anti-GD1A, anti-GT1A i anti-GQ1B povezana su s postojanjem GBS-a i mogu pomoći u postavljanju dijagnoze. Magnetska rezonancija u ovoj bolesti može se učiniti samo radi isključenja drugih bolesti kralježnice (npr. transverzalnog mijelitisa) ili središnjeg živčanog sustava (intrakranijalne bolesti).

Liječenje se može vršiti pomoću intravenske primjene imunoglobulina G (IVIG) ili izmjenom krvne plazme u bolničkim uvjetima. Mehanizam djelovanja ovih načina liječenja nije potvrđen, a najdjelotvorniji je unutar četiri tjedna od početka simptoma. Cilj liječenja je ubrzati oporavak od bolesti. Srećom, 85 % bolesnika se oporavi spontano. U rehabilitaciji je važno izvođenje ciljanih vježbi za zahvaćene mišićne skupine.

4. OBLIKOVANJE ALTERNATIVNIH PUTOVA I IMPLEMENTACIJA PROMJENE

U pravovremenom prepoznavanju GBS ključna je edukacija liječnika obiteljske medicine kao i djelatnika hitne medicinske pomoći. Detaljnim neurološkim pregledom može se postaviti sumnja na GBS. U konačnici, u skrbi za oboljele ključna je uloga svih zdravstvenih djelatnika, od medicinske sestre, do liječnika različiti specijalnosti te ljekarnika i fizioterapeuta. Razvoj svijesti o ovoj bolesti može pomoći oboljelima u bržem i kvalitetnijem oporavku od bolesti, ali i povećati preživljenje u težih slučajeva.