Osteoporoza je najčešća metabolička bolest kostiju u svijetu. To je subkliničko stanje sve dok se ne zakomplicira prijelomom. Ovi prijelomi predstavljaju ogroman medicinski i osobni teret za osobe koje od njih pate i uzimaju značajan ekonomski danak.

Epidemiologija: među osobama starijima od 50 godina, 1 od 2 žene i 1 od 5 muškaraca doživjet će osteoporotski prijelom. Prijelomi kuka povezani su s više od 20%-tnom stopom smrtnosti nakon 1 godine,  otprilike 20% pacijenata zahtijeva dugotrajnu njegu u domu za starije i nemoćne, a oko 50% pacijenata gubi sposobnost samostalnog života. Ipak, čak 80–95% pacijenata u pojedinim ustanovama otpušta se nakon operacije prijeloma kuka bez planirane denzitometrije ili plana liječenja osteoporoze.

Tipični osteoporotični prijelomi javljaju se već pri padu iz stojećeg položaja, padu iz kreveta. Najčešća mjesta osteoporotičnih fraktura su: distalni radijus (lat. loco typico), kralježnica (kompresivni prijelomi), vrat bedrene kosti, veliki trohanter, dok druga mjesta mogu biti proksimalna nadlaktica i zdjelica. Nedavni prijelom na bilo kojoj dugoj kosti kod odrasle osobe ≥ 50 godina treba se smatrati upozoravajućim događajem koji ukazuje na hitnu potrebu za daljnjom procjenom i liječenjem.

Osteoporozu dijelimo na primarnu i sekundarnu. Više od 95% žena i oko 80% muškaraca s osteoporozom ima primarnu osteoporozu. Najčešće su to žene u postmenopauzalnom razdoblju i stariji muškarci.

Sekundarna osteoporoza odgovorna je za <5% osteoporoze u žena i 20% u muškaraca. U uzroke sekundarne osteoporoze spada kronična bubrežna bolest (sekundarni hiperparatireoidizam, povišenje serumskog fosfata, manjak kalcitriola i vitamina D), maligna bolest (najčešće multipli mijelom i leukemija/limfom), KOPB, lijekovi (glukokortikoidi  ≥5 mg prednizona dnevno kroz 3 mjeseca, antiepileptici, inhibitori aromataze, pioglitazon, medroksiprogesteron, tamoksifen, inhibitori protonske pumpe, ciklosporin, takrolimus, metotreksat, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina), endokrine bolesti (Cushingova bolest/sindrom, hiperparatireoidizam, hipertireoza, hipotireoza, hipogonadizam, hiperprolaktinemija, šećerna bolest tip I i II, pretilost), anoreksija nervosa, hipovitaminoza D, celijakija, upalna bolest crijeva, Parkinsonova bolest, multipla skleroza, moždani udar, ankilozantni spondilitis, reumatoidni artritis itd.

Obrada kod pacijenta sa sumnjom na sekundarnu osteoporozu: KKS, albumin, slobodni kalcij, bubrežna funkcija, fosfor i magnezij, testovi funkcije jetre, vitamin D, PTH, ukupni testosteron i gonadotropin (muškarci u dobi od 50–69 godina). Kod odabranih pacijenata potrebno je razmotriti i elektroforezu serumskih proteina, imunofiksacija seruma, slobodni kappa i lambda laki lanci u serumu, TSH +/− slobodni T4, antitijela na tkivnu transglutaminazu (i razine IgA), razine željeza i feritina, homocistein (za procjenu homocistinurije), prolaktin, kalcij u 24-satnom urinu i kreatinin, kortizol u krvi i urinu.

Denzitometrija (DXA) je zlatni standard za procjenu rizika od prijeloma kosti. DXA ima izuzetno nisku dozu zračenja (1–10 μSv), usporedivu s prirodnim pozadinskim zračenjem koje se prima svaki dan (7 μSv).

Sve relevantne svjetske smjernice preporučuju testiranje mineralne gustoće kostiju denzitometrijom za:  žene u dobi od najmanje 65 godina i muškarce u dobi od najmanje 70 godina. Također, ovisno o faktorima rizika, DXA se preporučuje i za žene u postmenopauzi i muškarce u dobi od najmanje 50 godina. U te faktore rizika ulazi niska tjelesna težina, prekomjerna konzumacija alkohola, trenutno pušenje, obiteljska anamneza osteoporoze, rana menopauza, upotreba lijekova visokog rizika, bolest povezana s gubitkom koštane mase.

Standardno mjerenje gustoće kostiju je pomoću T-vrijednosti, što je usporedba između gustoće kostiju pacijenta i srednje gustoće kostiju zdrave mlade odrasle osobe. Jedinica T-vrijednosti se najjednostavnije opisuje kao broj standardnih devijacija za koje je pacijentov rezultat ispod kontrolne vrijednosti. Osteoporoza se, prema SZO, definira T-vrijednošću koja nije veća od       -2.5. Niska koštana masa (osteopenija) prezentira se T-vrijednošću između -1 i -2.5. Iako ovaj prag ima visoku specifičnost, ima nisku osjetljivost, tako da se većina prijeloma uzrokovanih krhkošću (eng. fragility fracture) javlja kod osoba u osteopeničnom rasponu.

Stoga je osmišljen FRAX alat za procjenu rizika od prijeloma- 10-godišnja vjerojatnost prijeloma kuka i većeg osteoporotičnog prijeloma (kuk, kralježnica, distalni dio podlaktice ili proksimalni humerus) i integrira osam kliničkih čimbenika: prethodni prijelom zbog krhkosti, prijelom kuka kod roditelja, pušenje, sustavna primjena glukokortikoida (>3 mjeseca), prekomjerni unos alkohola (>3 jedinice dnevno), BMI, reumatoidni artritis i drugi uzroci sekundarne osteoporoze. FRAX je rezerviran za pojedince kod kojih je T-vrijednost u osteopeničnom rasponu i liječenje se preporučuje ako je vjerojatnost od ≥ 20% za glavne osteoporotične prijelome ili ≥3% vjerojatnost prijeloma kuka.

Što se tiče liječenja osteoporoze, antiresorptivni lijekovi predstavljaju glavnu liniju terapije za osteoporozu. Antiresorptivni agensi (bisfosfonati i monoklonsko antitijelo denosumab) inhibiraju aktivnost osteoklasta. FDA preporučuje prekid uzimanja bisfosfonata nakon 3-5 godina zbog prijavljenih rijetkih nuspojava kod dugotrajne upotrebe bisfosfonata (osteonekroza čeljusti). Denosumab se primjenjuje supkutano svakih 6 mjeseci te se ne preporučuje prekid uzimanja lijeka.

U vlastitom istraživanju koje je obuhvatilo 5806 pacijenta iz tri ambulante obiteljske medicine u razdoblju od dvije godine, na DXA je ukupno upućeno tek 10% pacijenta koji zadovoljavaju indikaciju prema dobi (žena>65 godina i muškarci>70 godina). Ako se taj broj dodatno raščlani, dolazi se do podatka da je na DXA upućeno 15% žena>65 godina te samo 2% muškaraca>70 godina. Što se tiče kronične terapije i rizika od razvoja sekundarne osteoporoze, najbolji rezultati su viđeni kod pacijenata koji u kroničnoj terapiji koriste inhibitore aromataze (27% upućeno na denzitometriju), potom slijedi metotreksat (18%), a tek onda kortikosteroidi (13%). U veliku skupinu pacijenata koji kronično koriste IPP i SSRI (320 pacijenata), na denzitometriju je upućeno tek 11% (za IPP) te 3% (za SSRI).

Što se tiče kroničnih bolesti koje su indikacija za denzitometriju, najbolji rezultati su viđeni kod pacijenata koji imaju karcinom dojke u anamnezi (39%). Potom slijede pacijenti s reumatoidnim artritisom (24%) te pacijenti s sistemnim eritematoznim lupusom (22%). Iznenađujuće nizak broj pacijenata s kroničnom bubrežnom bolesti je poslan na denzitometriju (15%). Pacijenti s malapsorpcijom, celijakijom i upalnom bolešću crijeva je poslano na denzitometriju u 6% slučajeva, dok je poražavajuć podatak da je tek 2% pacijenata s dijabetesom ovisnim o inzulinu poslano na denzitometriju u protekle dvije godine.

Zaključno, u kliničkoj praksi udio upućivanja  pacijenta na denzitometriju prije frakture nedovoljan je, što je neophodno promjeniti. Potrebno je aktivno tražiti kandidate za denzitometriju tijekom radnog dana, imajući na umu dob, sve komorbiditete i lijekove koje pacijent uzima, kao i anamnezu prijašnjih fraktura. Ono što liječnik obiteljske medicine može dodatno provoditi je mjerenje visine zidnim stadiometrom jednom godišnje (značajan je gubitak visine ≥4 cm).

KLJUČNE PORUKE:

1. Osteoporoza je najčešća metabolička bolest kostiju u svijetu. To je subkliničko stanje dok se ne zakomplicira prijelomom.
2. Prema SZO, osteoporoza se definira kao BMD (bone mineral density) kuka ili lumbalne kralježnice koji je ≤ 2,5 standardne devijacije ispod srednjeg BMD-a referentne populacije mladih odraslih osoba (T-rezultat).
3. Tipična mjesta osteoporotičnih fraktura su: distalni radijus (lat. loco typico), kralježnica (kompresivni prijelomi), vrat bedrene kosti, veliki trohanter, može biti i proksimalna nadlaktica i zdjelica.
4. Denzitometrija je zlatni standard za procjenu rizika od prijeloma kosti, ima izuzetno nisku dozu zračenja, usporedivu s prirodnim pozadinskim zračenjem.
5. Sve relevantne svjetske smjernice preporučuju denzitometriju za: žene u dobi od najmanje 65 godina i muškarce u dobi od najmanje 70 godina.
6. DXA se može napraviti i ranije (>50 god.), ovisno o faktorima rizika (niska TT, konzumacija alkohola, pušenje, rana menopauza, lijekovi visokog rizika, bolesti koje utječu na gustoću kostiju).
7. FRAX alat za procjenu rizika od prijeloma- uključuje faktore rizika, rezultat je 10-godišnja vjerojatnost prijeloma kuka i većeg osteoporotičnog prijeloma; najkorisniji kad je DXA u osteopeničnom rasponu zbog odluke o terapiji.
8. Odabranim pacijentima potrebno je preporučiti: adekvatan unos kalcija i vitamina D, saniranje stanja povezanih s padovima, poput oštećenja vida i upotrebe sedativnih lijekova, prestanak pušenja, smanjenje prekomjernog unosa alkohola, redovito vježbanje s opterećenjem.
9. Kontrolni interval između dvije denzitometrije najčešće iznosi dvije godine.
10. Liječnici obiteljske medicine mogu uputiti pacijenta na DXA bez preporuke bolničkog specijaliste jer imaju najbolji uvid u cjelokupno stanje pacijenta i najbolje znaju koga i kada uputiti na denzitometriju.

Popis literature:

Cosman, F., de Beur, S.J., LeBoff, M.S. et al. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int 25, 2359–2381 (2014). https://doi.org/10.1007/s00198-014-2794-2

Borgström F, Karlsson L, Ortsäter G, Norton N, Halbout P, Cooper C, Lorentzon M, McCloskey EV, Harvey NC, Javaid MK, Kanis JA; International Osteoporosis Foundation. Fragility fractures in Europe: burden, management and opportunities. Arch Osteoporos. 2020 Apr 19;15(1):59. doi: 10.1007/s11657-020-0706-y.

Shuhart CR, Yeap SS, Anderson PA, et al. Executive summary of the 2019 ISCD Position Development Conference on monitoring treatment, DXA cross-calibration and least significant change, spinal cord injury, peri-prosthetic and orthopedic bone health, transgender medicine, and pediatrics. J Clin Densitom. 2019;22:453–471

International Society for Clinical Densitometry (2019) ISCD OFFICIAL POSITIONS – ADULT. Available at: https://iscd.org/learn/official-positions/adult-positions/

Schini M, Johansson H, Harvey NC, Lorentzon M, Kanis JA, McCloskey EV. An overview of the use of the fracture risk assessment tool (FRAX) in osteoporosis. J Endocrinol Invest. 2024 Mar;47(3):501-511. doi: 10.1007/s40618-023-02219-9.

Pripremio: Ivan Erstić, dr.med., specijalizant obiteljske medicine, mentor: prof.dr.sc.Ines Diminić Lisica, spec. obiteljske medicine