1. AKCIJA

72-godišnji pacijent dolazi na hitni pregled u pulmološku ambulantu zbog pogoršanja kašlja i otežanog disanja. Radi se o pacijentu koji boluje od kronične opstruktivne plućne bolesti. Navodi da zadnja tri dana otežano diše što ga ometa u obavljanju svakodnevnih aktivnosti jer „ne može učiniti više od pet koraka bez da stane i hvata zrak“. Unatrag 10-ak dana kašlje izraženije nego inače, iskašljava gusti, ljepljivi sekret koji teško „izbacuje“. Unazad 4 dana uzima amoksicilin u dozi 1000 mg svakih 12 sati, ali bez poboljšanja. Kod kuće je afebrilan, negira zimice i tresavice. Navodi da ga boli u prsima kad kašlje. Negira omaglice, vrtoglavice i epizode gubitka svijesti. Jutros se kod kuće inhalirao otopinom salbutamola i ipratropijeva bromida, ali nije osjetio poboljšanje. Navodi da već neko vrijeme ne tolerira ležeći položaj, spava na dva jastuka. Zadnjih nekoliko dana mu je još teže ležati nego inače. Mokrenje uredno, bez dizuričnih tegoba, urin bez patoloških primjesa. Stolica redovita, uredne konzistencije, bez patoloških primjesa.

U kroničnoj terapiji uzima fiksnu kombinaciju perindoprila, indapamida i amlodipina u dozi 5/1,25/5 mg, bisoprolol u dozi 5 mg, atorvastatin u dozi 20 mg, oksazepam u dozi 15 mg po potrebi, pantoprazol 20 mg, trimetazidin 35 mg, dutasterid 0,5 mg, izosorbidmononitrat 40 mg s produljenim oslobađanjem, inhalacijski lijek koji u sebi sadrži formoterol fumarat dihidrat, glikopironijev bromid i budezonid u dozi 5/7,2/160 mcg dva puta dnevno po dva udisaja te otopinu ipratropijevog bromida i salbutamola 0,5/2,5 mg u 2,5 ml koju koristi po potrebi. Negira alergije na lijekove.

Prilikom pregleda pacijent je osrednjeg općeg stanja, pri svijesti, orijentiran i pokretan. Eupnoičan je u mirovanju, saturacije izmjerene pulsnim oksimetrom u rasponu 84-90%. Puls je frekvencije 73/min, ritmičan, dobro punjen, a krvni tlak blago povišen (145/80 mmHg). Kardijalno je kompenziran. Koža i vidljive sluznice su dobro prokrvljene. Auskultatorno nad plućima je obostrano tiši disajni šum i produljen ekspirij uz poneki zvižduk. Srčana akcija je ritmična, a tonovi jasni, bez šumova. Abdomen je mekan, bezbolan na palpaciju, čujne peristaltike, bez organomegalije. Na donjim ekstremitetima su obostrano diskretni tjestasti edemi gležnjeva.

Učinjen je i uvid u laboratorijske nalaze koje pacijent donosi, a koji su učinjeni prethodnog dana u ordinaciji obiteljske medicine:

K – Eritrociti: 5.01 x10¹²/L, K – Hemoglobin: 139 g/L, K – Hematokrit: 0.414 L/L, K – MCV: 82.6  fL, K – MCH: 27.7 pg, K – MCHC: 336 g/L, K – RDW: 12.9 %, K – Trombociti: 238 x10⁹/L, K – Leukociti: 9.5 x10⁹/L, K- Neutrofni granulociti: 7,26 x10⁹/L, K – Eozinofilni granulociti: 0.07 x10⁹/L, K – Bazofilni granulociti: 0.03 x10⁹/L , K – Limfociti: 1.53 x10⁹/L, K – Monociti: 0.59 x10⁹/L ,  S – Glukoza: 6.4 mmol/L, S – Ureja: 9.7 mmol/L, S – Kreatinin: 73 µmol/L, S – Kalij: 3.8 mmol/L, S – AST: 16 U/L, S – ALT: 13 U/L, S – GGT: 76 U/L, S – ALP: 76 U/L, S – TnT: 5.4 ng/l, S – NTproBNT: 70 ng/l, S – CRP: 9.8 mg/l

Učinjen je i radiogram grudnih organa:

U komparaciji s radiogramom od 04.05.2022. u donjem plućnom polju desno, parakardijalno vidi se trakasti inhomogeni areal koji može odgovarati svježem infiltratu. Bez pleuralnog izljeva u prsištu. Srce je radiološki kompenzirano.

Učinjen je i bris ždrijela koji je bio negativan na virus influenze i SARS-CoV 2.

Kod pacijenta se postavlja dijagnoza akutne egzacerbacije kronične opstruktivne plućne bolesti uslijed upale pluća s posljedičnom akutnom respiratornom insuficijencijom. Pacijentu se savjetuje bolničko liječenje te se hospitalizira na Zavod za pulmologiju gdje se po prijemu započinje liječenje dvojnom antibiotskom terapijom (cefuroksim u dozi 500 mg i klaritromicin u dozi 500 mg svakih 12 sati), oksigenoterapijom, bronhodilatatorima, kortikosteroidima (metilprednizolon u dozi 16 mg dnevno) te potpornom i kroničnom terapijom.

2. OSVRT NA UČINJENO

U prikazanog pacijenta za kojeg je od ranije poznato da boluje od kronične opstruktivne plućne bolesti na temelju anamneze i fizikalnog pregleda postavlja se sumnja na akutnu egzacerbaciju kronične opstruktivne plućne bolesti.

S ciljem isključivanja drugih stanja i bolesti koje mogu uzrokovati, oponašati ili pridonijeti pogoršanju kronične opstruktivne plućne bolesti učinjen je radiogram grudnih organa uz laboratorijske nalaze koji su uključivali KKS, DKS, CRP te NT proBNP. Učinjen radiogram grudnih organa prikazao je svježi infiltrat te se postavlja dijagnoza akutne egzacerbacije kronične opstruktivne plućne bolesti uslijed upale pluća s posljedičnom akutnom respiratornom insuficijencijom.

S obzirom na nisku saturaciju i nemogućnost adekvatnog liječenja u kućnim uvjetima pacijent se zaprima u bolnicu gdje se provodi liječenje pneumonije i akutne egzacerbacije kronične opstruktivne plućne bolesti.

3. EDUKATIVNA KORIST IZ PRIMJERA

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je prema GOLD (eng. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) smjernicama definirana kao heterogeno plućno stanje obilježeno kroničnim respiratornim simptomima (dispnejom, kašljem, iskašljavanjem) te akutnim pogoršanjima bolesti (egzacerbacijama) zbog abnormalnosti dišnih puteva (bronhitis, bronhiolitis, emfizem) koje uzrokuju trajnu, često progresivnu opstrukciju protoka zraka.

Radi se o čestoj i preventivnoj kroničnoj plućnoj bolesti koja često ostaje nedijagnosticirana ili pogrešno dijagnosticirana zbog čega bolesnici uopće ne dobivaju terapiju ili koriste neadekvatnu terapiju. U kliničkoj praksi, za postavljanje dijagnoze KOPB-a potrebna je prisutnost plućnih simptoma, odgovarajući klinički kontekst (najviše, ali ne isključivo, izloženost duhanu) te dokaz o ograničenju protoka zraka. Smatra se da KOPB nastaje zbog interakcija gena i okolišnih faktora koje se događaju tijekom životnog vijeka pojedinca i koje dovode do oštećenja pluća i/ili modificiraju inače normalan razvojni proces i proces starenja pluća (eng. GETomics – gene/environment/time). U takvih bolesnika dolazi do oštećenja strukture pluća i posljedične opstrukcije protoka zraka uslijed abnormalnog upalnog odgovora na inhalirane štetne čestice i plinove. Najvažniji i najčešći čimbenik rizika za razvoj KOPB-a je pušenje, tj. izloženost duhanskom dimu (20% pušača oboli od KOPB-a), a ostali rizični čimbenici koji pridonose razvoju bolesti su izloženost produktima sagorijevanja bioloških goriva, zagađenje zraka, profesionalno izlaganje štetnim plinovima i česticama. Iako postoje i mutacije određenih gena koje pridonose smanjenoj plućnoj funkciji i riziku od razvoja KOPB-a (npr. mutacija SERPINA 1 gena), njihov utjecaj na razvoj bolesti je nizak.

KOPB obično nastaje nakon 40. godine života nakon dužeg izlaganja rizičnim čimbenicima.

Klinička slika

KOPB je progresivna plućna bolest karakterizirana sa tri glavna simptoma na koje se bolesnici najčešće žale, a to su dispneja, kronični kašalj sa ili bez iskašljavanja te smanjena podnošljivost tjelesnog napora. Najčešći rani simptom bolesti je dispneja pri naporu. Manje uobičajeni simptomi su stezanje u prsima te zviždanje (eng. wheezing).

Nalazi fizikalnog pregleda razlikuju se ovisno o težini KOPB-a. U slučaju blage bolesti, fizikalni pregled može biti uredan. Suptilni znakovi koji se mogu uočiti u statusu uključuju produljeno vrijeme izdisaja i slabašna zviždanja na kraju izdisaja pri forsiranom izdisaju. Kako se radi o progresivnoj bolesti, povećanjem opstrukcije dišnih putova u slučaju umjerene do teške bolesti fizikalni pregled može otkriti hiperinflaciju, smanjene zvukove disanja, piskanje, krepitacije… Takvi bolesnici mogu imati i povećani anteroposteriorni promjer prsnog koša (prsni koš „bačvastog“ oblika). Bolesnici sa završnim stadijima bolesti mogu zauzimati položaje koji ublažavaju dispneju kao što je naginjanje prema naprijed s ispruženim rukama i težinom oslonjenom na dlanove ili laktove. Prilikom fizikalnog pregleda može se uočiti korištenje pomoćnih respiratornih mišića vrata i ramenog obruča, izdisanje kroz stisnute usne, paradoksalno povlačenje donjih međuprostora tijekom udisaja (tzv. Hooverov znak), cijanoza te povećana jetra zbog zatajenja desnog srca i proširenje vratnih vena zbog povećanog intratorakalnog tlaka, osobito tijekom izdisaja. Često su prisutne žute mrlje na prstima koje su znak kontinuiranog i intenzivnog pušenja. Batičasti prsti nisu tipični za KOPB, a njihova prisutnost ukazuje na komorbiditete kao što su karcinom pluća, intersticijska bolest pluća ili bronhiektazije. U bolesnika s KOPB-om javljaju se i faze pogoršanja respiratornih simptoma (egzacerbacije) koje zahtijevaju dodatne preventivne i terapijske mjere. Takvi bolesnici često imaju i dodatne komorbiditete koji mogu imitirati ili pogoršavati epizode egzacerbacije.

Dijagnostika

U bolesnika u kojih na temelju kliničke slike i čimbenika rizika postoji sumnja na KOPB (bolesnici s dispnejom, kroničnim kašljem i iskašljavanjem, učestalim infekcijama donjih dišnih puteva i/ili povijesti izloženosti čimbenicima rizika), dijagnozu treba potvrditi spirometrijom. Trenutne smjernice ne podupiru populacijski probir asimptomatskih odraslih osoba na KOPB spirometrijom budući da asimptomatska blaga opstrukcija protoka zraka ne zahtjeva liječenje.

Osim spirometrije, u slučaju dispneje potrebno je učiniti i laboratorijske nalaze koji uključuju kompletnu i diferencijalnu krvnu sliku (KKS i DKS), TSH, NT proBNP u svrhu diferencijalne dijagnostike te radiogram grudnih organa zbog isključivanja drugih srčanih i plućnih stanja. U laboratorijskim nalazima može biti prisutna anemija koja može pogodovati umoru i pogoršanju dispneje u bolesnika s KOPB-om, a u slučaju kronične hipoksije u KKS može biti vidljiva eritrocitoza i visoke vrijednosti hemoglobina zbog sekundarne policitemije. U DKS važne su vrijednosti eozinofila.

Od ostalih pretraga, mogu se napraviti i plinska analiza arterijske krvi koja je nužna za procjenu hipoksemije i/ili hiperkapnije te respiratorne acidoze i test plućne difuzije koji može pokazati snižen difuzijski kapacitet za ugljični monoksid što je znak emfizema pluća u bolesnika s KOPB-om. U takvih bolesnika nužno je isključiti intersticijske bolesti pluća.

Spirometrija se obično provodi prije i nakon primjene bronhodilatatora kako bi se utvrdilo postoji li ograničenje protoka zraka i je li djelomično ili potpuno reverzibilno.

Prihvatljivo je koristiti i samo prebronhodilatacijsko testiranje kako bi se isključila dijagnoza KOPB-a budući da je malo vjerojatno da će bolesnici bez ograničenja protoka zraka na prebronhodilatacijskoj spirometriji imati KOPB. Ograničenje protoka zraka koje je ireverzibilno ili samo djelomično reverzibilno nakon liječenja bronhodilatatorima ključna je značajka KOPB-a stoga se bolesnici s utvrđenim ograničenjem protoka zraka trebaju podvrgnuti postbronhodilatacijskom testiranju kako bi se postavila dijagnoza KOPB-a.

Najvažnije izmjerene vrijednosti tijekom spirometrije su forsirani ekspiracijski volumen u jednoj sekundi (FEV1) i forsirani vitalni kapacitet (FVC). Postbronhodilatacijski omjer FEV1/FVC određuje je li prisutno nepovratno (ireverzibilno) ograničenje protoka zraka, a postbronhodilatatorska postotna previđena vrijednosti FEV1 određuje ozbiljnost ograničenja protoka zraka. Omjer FEV1/FVC ne koristi se za određivanje ozbiljnosti ograničenja protoka zraka jer se FVC često smanjuje s povećanjem opstrukcije zbog zadržavanja zraka ili preranog prekida izdisaja.

Spirometrijski kriterij za potvrdu dijagnoze KOPB-a je nalaz trajne opstrukcije, tj. sniženje FEV1/FVC < 0,7 nakon inhalacijske primjene 400 mcg salbutamola.

Pri postavljanju dijagnoze, potrebno je odrediti i stupanj težine opstrukcije dišnih puteva na temelju postbronhodilatacijskih vrijednosti FEV1 (tablica 1).

Tablica 1. GOLD stupnjevi opstrukcije dišnih puteva na temelju postbronhodilatacijskog FEV1 (prilagođeno ref. 2,3)

Graf 1.  Algoritam spirometrije u dijagnosticiranju KOPB-a (prilagođeno ref. 3)

Inicijalna procjena bolesnika s KOPB-om uključuje i procjenu simptoma i rizika za egzacerbacije. U procjeni simptoma koriste se upitnici MRC (eng. modified Medical Research Council, mMRC) – modificirana skala zaduhe kojom se određuje 5 stupnjeva zaduhe i CAT (eng. COPD Assessment Test) kojim se procjenjuju simptomi bolesti kroz 8 pitanja.

Tablica 2. mMRC– modificirana skala zaduhe (prilagođeno ref. 2,3)

(dostupno na: https://www.catestonline.org/content/dam/global/catestonline/questionnaires/Croatian_CAT_combined.pdf)

Procjena rizika od egzacerbacija KOPB-a radi se na temelju podatka o egzacerbacijama u zadnjih 12 mjeseci. Povećan rizik egzacerbacija imaju bolesnici koji su u zadnjih godinu dana imali 2 ili više teških egzacerbacija ili jedno bolničko liječenje zbog egzacerbacije bolesti. Bolesnici se na temelju rezultata prethodno opisanih testova i rizika od egzacerbacija dijele u skupine A, B i E.

Diferencijalno dijagnostički u bolesnika sa sumnjom na KOPB treba razmotriti astmu, kongestivno srčano zatajenje, bronhiektazije, tuberkulozu i opstruktivni bronhiolitis kao i ostale moguće uzroke kroničnog kašlja uključujući intratorakalne (npr. tumori, intersticijske bolesti pluća, cistična fibroza…) i ektratorakalne uzroke (npr. kronični alergijski rinitis, postnazalni drip, gastroezofagealni refluks, korištenje ACE-inhibitora…).

Liječenje KOPB-a

Za uspješno liječenje KOPB-a nužno je redovito uzimanje terapije i pravilna inhalacijska tehnika te prestanak pušenja ukoliko se radi o pušačima. Ciljevi liječenja su redukcija simptoma te smanjenje rizika od egzacerbacija u budućnosti. Bronhodilatotori su osnova farmakološkog liječenja KOPB-a. Izbor lijeka temelji se na procjeni rizika egzacerbacija i simptoma.

Stabilna bolest liječi se dugodjelujućim bronhodilatatorima ili kombinacijom bronhodilatatora. U slučaju pogoršanja simptoma, koriste se kratkodjelujući bronhodilatatori.  Dodatak kortikosteroida indiciran je samo u određenih bolesnika. Odluka o uvođenju inhalacijskih kortikosteroida donosi se na temelju broja eozinofila u perifernoj krvi. U bolesnika s egzacerbacijom liječenih lijekom iz skupine dugodjelujućih beta-2 agonista (LABA) ili dugodjelujućih agonista muskarinskih receptora (LAMA) uvodi se kombinacijski lijek bronhodilatatora i inhalacijskog kortikosteroida (ICS) ukoliko su eozinofili ≥ 300/µL, a ukoliko su < 300/µL uvodi se dvojna bronhodilatacijska terapija LAMA + LABA. U bolesnika s egzacerbacijom koji su liječeni dvojnom bronhodilatacijskom terapijom (LAMA+LABA) uvodi se inhalacijski kortikosteroid (ICS), odnosno trojna terapija (LAMA+LABA+ICS) ukoliko su eozinofili ≥ 100/µL.

U bolesnika s teškom, kroničnom hipoksijom preporuča se i terapija kisikom o čemu odlučuje pulmolog.

Početno liječenje

Bolesnici s malo simptoma (skupina A) liječe se kratkodjelujućim ili dugodjelujućim bronhodilatatorima. Uglavnom se preporučuju dugodjelujući bronhodilatatori, prvenstveno dugodjelujući agonisti muskarinskih receptora (LAMA).

Bolesnici s mnogo simptoma (skupina B) inicijalno se liječe kombinacijom dva bronhodilatatora u jednom inhaleru (LAMA+LABA).

Bolesnicima s ≥ 2 srednje teške egzacerbacije godišnje ili ≥ 1 hospitalizacije (skupina E) inicijalno liječenje se započinje kombinacijom dva bronhodilatatora (LAMA + LABA), a u bolesnika s eozinofilima ≥ 300/µL može se razmotriti uvođenje trojne terapije – kombinacije LAMA+LABA+ICS.

Farmakološka terapija se dalje prilagođava na kontrolnim pregledima na temelju odgovora na propisanu terapiju, ovisno o simptomima dispneje i egzacerbacijama.

Ukoliko se mijenja terapija, važno je bolesnicima preporučiti lijek u istom inhaleru ili istom tipu inhalera koji je bolesnik već koristio jer je mogućnost neispravnog uzimanja terapije velika u slučaju promjene inhalera. Ukoliko se prvi puta propisuje inhalacijski lijek, potrebno je bolesnika dobro upoznati s inhalacijskom tehnikom i inhalacijskim uređajem kako bi bolesnik znao uzimati propisanu terapiju na adekvatan način.

Ostali lijekovi koji se mogu koristiti su roflumilast, inhibitor fosfodiesteraze 4, koji je učinkovit u smanjenju srednje teških i teških egzacerbacija te azitromicin čija se primjena u dozi 250 mg dnevno ili 500 mg tri puta tjedno u trajanju godinu dana pokazala učinkovitom u smanjenju egzacerbacija.

Nefarmakološko liječenje uključuje prestanak pušenja, cijepljenje protiv gripe i pneumokoka, SARS COV-2, difterije, tetanusa i pertusisa ukoliko bolesnici nisu redovito cijepljeni prema kalendaru cijepljenja te tjelesnu aktivnost.

Ezgacerbacije KOPB-a

Egzacerbacija KOPB-a definira se kao stanje pogoršanja dispneje i/ili kašlja, obično uz iskašljavanje u razdoblju kraćem od 14 dana. U podlozi su najčešće virusna ili bakterijska infekcija dišnih puteva, ali egzacerbacija se može javiti i kao posljedica pogoršanja komorbiditeta, onečišćenja zraka i psihičkog te fizičkog stresa.

Prilikom pregleda bolesnika potrebno je uvidom u medicinsku dokumentaciju potvrditi da se zaista radi o bolesniku s dijagnozom KOPB-a.

Tijekom egzacerbacije, osim respiratornih simptoma, mogu biti prisutni srčani simptomi (tahikardija, stezanje u prsima), neurološki simptomi (konfuzija, promjena mentalnog statusa), muskuloskeletni simptomi (smanjena tolerancija napora) te opći simptomi (umor, febrilitet, slabost…).

U dijagnostici potrebno je učiniti RTG grudnih organa te laboratorijske nalaze (KKS, DKS) s ciljem isključivanja stanja i bolesti koje mogu uzrokovati, oponašati ili pridonijeti pogoršanju KOPB-a poput pneumonije, zatajivanja srca, plućne embolije…

Liječenje egzacerbacija KOPB-a

Prvi izbor u liječenju egzacerbacija KOPB-a s ciljem olakšanja zaduhe su kratkodjelujući bronhodilatatori. Koriste se kratkodjelujući beta-2 agonisti (SABA) – salbutamol ili kombinacije SABA i kratkodjelujućih antagonista muskarinskih receptora (SAMA) – salbutamola i ipratropijevog bromida koji se primjenjuju putem inhalera s raspršivačem preko komorice ili inhalatora. Za inhalator koriste se tvornički pripremljene otopine kratkodjelujućih bronhodilatatora (salbutamol 2,5 mg + ipratropijev bromid 0,5 mg) koje se mogu napraviti i kombinacijom pojedinih otopina (2,5 mg odgovara 0,5 ml salbutamola, a 0,5 mg odgovara 2 ml ipratropija). U slučaju tahikardije doza salbutamola se smanjuje na pola ili se izostavlja. Maksimalni broj inhalacija dnevno je 4 uz nastavak redovitog liječenja dugodjelujućim bronhodilatatorima.

Aminofilin se više ne preporučuje u liječenju egzacerbacija KOPB-a.

Primjena oralnih kortikosteroida smanjuje vrijeme opravka, poboljšava plućnu funkciju te smanjuje rizik od nove egzacerbacije. Lijek izbora je prednizolon 40 mg tijekom 5 dana i nije potrebno postepeno smanjenje doze. Alternativa peroralnoj terapiji je intravenska primjena 40 mg metilprednizolona.

Antibiotici se primjenjuju ukoliko su prisutna 2/3 glavna simptoma (pojačana zaduha, povećan volumen iskašljaja i purulencija iskašljaja) od kojih jedan mora biti purulentan iskašljaj ili da stanje zahtjeva liječenje putem mehaničke ventilacije.

Ako se smatra da je potrebna promjena ili intenziviranje osnovnog liječenja, za bolesnike koji se liječe lijekom iz skupine LAMA, ekskalacija znači prelazak na kombinaciju LAMA+LABA u jednom inhaleru. Ukoliko su liječeni kombinacijom LAMA+LABA potrebno je provjeriti vrijednosti eozinofila te ovisno o njihovim vrijednostima uvesti u terapiju trojnu terapiju – LAMA+LABA+ICS.

Indikacije za bolničko liječenje su naglo pogoršanje zaduhe u mirovanju, visoka frekvencija disanja, snižena saturacija, konfuzija, pojava znakova akutnog respiratornog zatajenja (cijanoza, periferni edemi), pogoršanje komorbiditeta (zatajenje srca, novonastala aritmija), loš odgovor na inicijalno primijenjenu terapiju te nemogućnost adekvatnog liječenja u kućnim uvjetima.

4. OBLIKOVANJE ALTERNATIVNIH PUTEVA DJELOVANJA

U prikazanog bolesnika učinjena je adekvatna inicijalna obrada koja je uključivala detaljnu anamnezu u kojoj je provjereno boluje li bolesnik zaista od ranije dokazanog i dijagnosticiranog KOPB-a, fizikalni pregled te laboratorijski nalazi i radiogram grudnih organa koji se trebaju učiniti u slučaju egzacerbacije KOPB-a kako bi se isključila druga stanja i bolesti koje su mogle imitirati ili izazvati egzacerbaciju KOPB-a. U procjeni bolesnika nije učinjen CURB 65 score nakon dijagnosticirane pneumonije koji je iznosio ≥ 2 (dob iznad 65 godina i vrijednost ureje > 7 mmol/l) i koji je bio dodatna indikacija za bolničko liječenje.

Osim kombinacije cefuroksima u dozi 500 mg i klaritromicina u dozi 500 mg svakih 12 sati, bolesniku se mogla propisati i kombinacija drugih beta-laktamskih antibiotika (amoksicilina, amoksicilina s klavulanskom kiselinom ili cefpodoksima) i makrolida (azitromicina). Alternativa navedenim kombinacijama je primjena flourokinolona poput levofloksacina i moksifloksacina. U slučaju da je prikazan bolesnik imao prethodnu infekciju ili kolonizaciju sa MRSA-om ili P. aeruginosa ili da je bio hospitaliziran u zadnja tri mjeseca te primao intravensku antimikrobnu terapiju, u obzir bi došla i mikrobiološka obrada sputuma te hemokultura, a u terapiji bi se primjenjivala kombinacija beta-laktamskih antibiotika i fluorokinolona. Ukoliko je prisutno otežano iskašljavanje, bolesniku je potrebno savjetovati i obilno uzimanje tekućine te sekretolitike.

U bolesnika je potrebno provjeriti učestalost egzacerbacija. Ukoliko se radi o bolesniku koji ima učestale egzacerbacije na trojnoj terapiji može se razmotriti uvođenje roflumilasta kao i u slučaju ako su vrijednosti eozinofila < 100/μL. Odluku o navedenom donosi pulmolog.

S obzirom da se radi o bolesniku starije životne dobi, potrebno je preporučiti i rendgensko praćenje do potpune regresije infiltrata uz kontrolni radiogram nakon 2-4 tjedna od završetka antibiotske terapije. Dodatno je potrebno provjeriti inhalacijsku tehniku bolesnika te educirati bolesnika o inhalacijskoj tehnici ukoliko nije dobra kao i inhalacijskom uređaju ukoliko se preporučuje lijek u uređaju koji bolesnik do sada nije koristio. Ukoliko postoji mogućnost, potrebno je preporučiti i provođenje plućne rehabilitacije koja se treba preporučiti svim bolesnicima s akutnim egzacerbacijama KOPB-a. Bolesnika je potrebno dodatno savjetovati i o nefarmakološkim mjerama liječenja KOBP-a te mu savjetovati redovito cijepljenje protiv influenze i pneumokoka, prestanak pušenja i održavanje tjelesne aktivnosti.

LITERATURA

• Han MK, Dransfield MT, Martinez FJ. Chronic obstructive pulmonary disease: Diagnosis and staging (Internet). UpToDate; 2025. [pristupljeno 26.03.2025.]. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-diagnosis-and-staging
• Bekić, D, Unfirer, S, Mihić, D, Bjelousov, I, Gvozdanović, L, Dragila, Ž, … Škrinjarić Cincar, S. Smjernice za liječenje akutne egzacerbacije kronične opstruktivne plućne bolesti u hitnoj medicinskoj službi (Internet). Hrčak, 2024. [pristupljeno 26.03.2025.]. Dostupno na: https://hrcak.srce.hr/file/464709
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2025 Report (Internet). [pristupljeno 26.03.2025.]. Dostupno na: https://goldcopd.org/2025-gold-report/
• Han MK, Dransfield MT. Stable COPD: Initial pharmacologic management (Internet). UpToDate; 2025. [pristupljeno 30.03.2025.]. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/stable-copd-initial-pharmacologic-management
• Han MK, Dransfield MT. Stable COPD: Overview of management (Internet). UpToDate; 2025. [pristupljeno 30.03.2025.]. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/stable-copd-overview-of-management
• Stoller JK, Hatipoglu U. COPD exacerbations: Management (Internet). UpToDate; 2025. [pristupljeno 30.03.2025.]. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/ copd-exacerbations-management