Crvena riža, hrana ili lijek
Datum objave: Utorak, 23. 6. 2020.

Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

 Društvo nastavnika opće / obiteljske medicine (DNOOM)

 Akademija medicinskih znanosti Hrvatske (AMZH)

 

Sigurno vam se desilo da pacijent odbije preporučenu terapiju, posebno terapiju statinima kako bi zdravim načinom života i posebno zdravim prehrambenim navikama smanjio masnoće u krvi. Kada su vas pitali što mislite o upotrebi crvene riže, je li vas to potaklo da o njoj saznate više?

Crvena riže prvi se put spominje u kineskoj farmakopeji još 800. godine u Kini za vrijeme Tang dinastije, a preporučivala se za  probavne, crijevne probleme, kao i za cirkulaciju krvi. Koristio se prah crvene riže (Zhi Tai), te alkoholni ekstrakt (Xue Zhi Kang). I danas se crvena riža tradicionalno koristi u kineskoj prehrani kao dodatak jelima, napicima, kozmetičkim preparatima, a i kao prirodni konzervans, začin i sirovina za rižino vino.

Crvena riža se danas klasificira kao dodatak prehrani, nastala fermentacijom “obične” riže Oryza stativa uz pomoć kvasca Monascus purpureus. Produkt te fermentacije su monakolini, tvari koje inhibiraju sintezu kolesterola u jetri. Jedna vrsta monakolina, monakolin-K (inhibitor je HMG-CoA reduktaze) poznat je u industriji lijekova kao mevinolin ili lovastatin, samo su doze u dodacima prehrane puno manje (3 -5 mg u tableti uz preporučenu dozu od 10 mg), u odnosu na lovastatin koji se propisuje kao lijek (10, 20 i 40 mg u tableti). Zbog toga što sadržava lovastatin, crvena riža ima sličan terapijski učinak, ali posebno je važno osvijestiti da su nuspojave i interakcije s drugim lijekovima iste kao da se uzima lijek lovastatin.

Ukratko o statinima. Inhibitori 3-hidroksi-metilglutaril-CoA (HMG-CoA) reduktaze, kolokvijalno statini spadaju među najprepisivanije lijekove u svijetu. Smanjuju koncentraciju kolesterola u krvi pa time smanjuju rizik infarkta miokarda, ishemičkog infarkta mozga i razvoja periferne arterijske bolesti. Osim toga eksperimentalna i klinička ispitivanja pokazala su da statini poboljšavaju funkciju endotela i/ili stabiliziraju aterosklerotski plak, ispoljavaju protuupalni, imunomodulatorni i neuroprotektivni učinak (smanjuju rizik demencije), imaju pozitivni učinak na metabolizam kostiju i usporavaju napredovanje kroničnih bolesti bubrega.  Ti pleiotropni učinci mogu biti objašnjeni činjenicom da statini, osim sinteze kolesterola, inhibiraju i sintezu velikog broja drugih metabolita. Vrlo su rijetke nuspojave na statine kao što je rabdomijoliza, ali su česti bolovi i mišićima, zbog kojih se liječenje čak i prekida, najčešće od strane pacijenta. 

Istraživanja. Djelotvornost crvene riže potvrđena je u više od 30 tak kliničkih studija koje su dostupne u Pubmed bazi podataka. U gotovo svim studijama uočeno je smanjenje vrijednosti ukupnog i LDL kolesterola u osoba koje su uzimale aktivni pripravak crvene riže u odnosu na placebo. Meta analizom sedam studija na 10 699 pacijenata s infarktom miokarda i graničnim vrijednostima lipidnog profila, a putem The Cochrane Collaboration framework guidelines dokazana je učinkovitost koncentrata crvene riže (1200 mg/dan) na kardiovaskularni ishod i lipidni profil. 

Međutim, upravo dodavanje monakolin-K (lovastatina) fermentacijom crvenoj riži, stvara zabrinutost zdravstvenih radnika za zdravlje pacijenta s obzirom na kontraindikacije statina i na njihove interakcije s ostalim lijekovima. Tako je čak Food and drug administration (FDA) 2007.godine  upozorila potrošače da izbjegavaju dodatke prehrane kao što je crvena riža koji se prodaju preko interneta, radi moguće miopatije odnosno oštećenja bubrega. 

Hrvatska Agencija za lijekove i medicinske proizvode (HALMED) 2012. godine izdaje upozorenje za zdravstvene radnike kako za nenadziranu primjenu ovakvih dodataka prehrani postoji određeni rizik nastanaka nuspojava i međudjelovanja (interakcija) karakterističnih za lijekove iz skupine statina, osobito u bolesnika koji su prethodno iskusili nuspojave na statine (npr. oštećenje mišića i jetre). Kako je djelotvornost neupitna, ona može biti pomoć u liječenju hiperholesterololemije, ali se odluka o njezinom korištenju ne bi smjela donosit bez konzultacije s liječnikom. Liječnik treba uzeti u obzir kontraindikacije za primjenu, mjere opreza i moguće interakcije koje se uobičajeno odnose na lijekove iz skupine statina.

 

Neriješeni problemi vezani uz klasifikaciju kao lijek ili kao dodatak prehrani 

  • Je li upotreba crvene riže kao dodatka prehrane potpuno sigurna? Iako je klasificirana u dodatke prehrane, neki sojevi kvasca Monascus purpureus proizvode opasni spoj citrinin, koji može izazvati oštećenje bubrega i jetre. Zbog toga, brojne farmaceutske kompanije, prilikom proizvodnje dodataka prehrani na bazi crvene riže, provode dodatne analize polazne sirovine na citrinin. 
  • Upitnost učinkovitosti dijetetskih dodataka prehrani, s obzirom na različitu kvalitetu i kvantitetu sastojaka i s obzirom na različitu legislativu istraživanja lijekova i dodataka prehrani. Postavlja se pitanje identičnosti ekstrakta crvene riže koji se koristio u studijama i onih na slobodnom tržištu. Na slobodnom tržištu sastav i količina djelatne tvari u pripravcima različitih proizvođača mogu varirati. Tako su Heber i suradnici pokazali kako je u devet ispitivanih preparata vrijednost monacolina bila drugačija, a u sedam je pronađen citrinin.  
  • Zato je potreban poseban oprez pri kupnji preparata, ali je potrebno i obratiti pažnju na doziranje, potrebno je pridržati se preporučenih doza, koja za koncentriranu crvenu rižu iznosi 1200 mg na dan i to kroz određeni vremenski period (obično 3-6 mjeseci). Nakon toga je potrebno izvršiti kontrolu djelotvornosti preparata kod svakog pojedinca. 
  • Zašto isticati crvenu rižu kao prirodni sastojak, dodatak prehrani ili „prirodni“ lijek, kada je djelotvorna supstanca kemijski identična lijeku lovastatinu (inhibitor HMG-CoA reduktaze) koji se upotrebljava za liječenje hiperkolesterolemija, samo u manjoj dozi. Potreban je poseban oprez obzirom na moguće interakcije. Poseban zato što se ne klasificira kao lijek. 
    • Interakcije s lijekovima. Kao dodatak prehrane crvena riža spada u kategoriju hrane pa su i radovi vezani za interakcije s lijekovima šturi. No, kako je monakolin-K  u stvari lovastatin, već poznate interakcije s lovastatinom i tu vrijede. Preporučuje se izbjegavanje alkohola i drugih lijekova koji opterećuju rad jetre, inhibotora citokroma P450, antikoagulansa, antiinflamatornih  lijekova, te nekih lijekova za sniženje krvnog tlaka i za bolesti štitnjače. Pacijenti moraju biti svjesni da u crvenoj riži ima lovastatina, tako da odluka o uzimanju zdrave hrane u pacijenata koji već uzimaju statine, može biti i opasna.
    • Interakcije s hranom. Ne preporuča se istovremeno s crvenom rižom konzumirati sok od grejpa, koenzima Q10, astaksantin i cink, te biljne dodatke prehrani na bazi ginka, češnjaka i sabal palme.

 

Međutim, 2019. godine European Society of Cardiology (ESC) / European Aterosclerotic Society (EAS) izdaju smjernice  „Guidelines for the management of dyslipidemias“ čija je glavna poruka „što niže to bolje“ što se odnosi na vrijednosti LDL kolesterola u primarnoj a poglavito u sekundarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti. O crvenoj riži u smjernicama ima vrlo malo, s obzirom na malu učinkovitost, a time i neprikladnost liječenja osoba s hiperkolesterolemijom crvenom rižom. Tek u jednoj randomiziranoj studiji iz Kine, u bolesnika s koronarnom bolesti, djelomično pročišćeni ekstrakt RYR-a smanjio je ponavljajuće događaje za 45%.

Naime, dodatci prehrane nemaju tako stroge mehanizme provjere u odnosu na lijekove te se kvaliteta i kvantiteta sastojaka ne može garantirati. Tako se pojavljuju i peer review istraživanja upravo o člancima kojima se dokazuje nepreporučljivost takvih dodataka prehrani osobama s hiperkolesterolemijom, prvenstveno zbog nedostatka uniformiranosti u njihovoj proizvodnji. Takav pristup dodatku hrane koja u sebi sadrži i lijek ne garantira čistoću sastojaka, kao ni sigurnost i kvalitetu proizvoda, a samim tim i ishod upotrebe dodatka prehrane. Varijabilnosti udjela lovastatina u različitim pripravcima crvene riže vrlo je velika te je vrlo teško predvidjeti i razumjeti odnos doze i učinka takvih pripravaka. Posljedično tome i učinak regulacije razine kolesterola u serumu uvelike se razlikuje od pripravka do pripravka, ovisno o prisutnoj dozi lovastatina.

 

Zaključak

 Danas, u doba personalizirane medicine, liječnik obiteljske medicine mora biti svjestan nejednoličnosti sastava crvene riže, a time i nejednoličnosti uspjeha u postizanju zadanog cilja u liječenju hiperkolesterolemije. Crvena riža je uvrštena  u smjernice ESC / EAS kao dodatak prehrani za promjenu stila življenja jer je dokazana djelotvornost monakolin-K odnosno lovastatina koji se u većoj dozi koristi kao lijek. Međutim, kroz smjernice čiji je glavni postulat „što niže to bolje“, proteže se ograničena uporabna vrijednost učinka crvene riže na, prvenstveno, odrasle osobe (ne mlađe od 18 godina) koji imaju granične vrijednosti LDL kolesterola (≤ 3,0 mmol/L), odnosno ukupan kardiovaskularni rizik < 1% prema SCORE tablici, za koje se ne preporuča liječenje statinima, a pogotovo ostalim lijekovima za sniženje hiperkolesterolemije. Naravno, uz pretpostavku da bi aktivna komponenta u crvenoj riži  monakolin K (lovastatin) bila čista, kontrolirana i stabilna. 

 

Literatura:

  1. Huang CF, Li TC, Lin CC, i sur. Efficacy of Monascus purpureus Went rice on lowering lipid ratios in hypercholesterolemic patients. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007 Jun;14(3):438-40.
  2.  Liu BH, Wu TS, Su MC, i sur. Evaluation of citrinin occurrence and cytotoxicity in Monascus fermentation products. J Agric Food Chem 2005;53(1):170-175. 
  3. Sirtori CR. The pharmacology of statins. Pharmacol Res. 2014; 88:3-11. 
  4. Heber S, Audra L, Qing-Yi L, et al. An analysis of nine propriety Chinese red yeast rice dietary supplements: Implications of variability in chemical profile and contents. J Altern Complement Med. 2001;7(2):133–139. 
  5. Yinhua LiLong JiangZhangrong JiaWei XinShiwei YangQiu Yang, * and Luya Wang. A Meta-Analysis of Red Yeast Rice: An Effective and Relatively Safe Alternative Approach for Dyslipidemia. PLoS One. 2014; 9(6): e98611.
  6. Klimek M, Pharm D,  Shang Wang,  Adeleye Ogunkanmi. Safety and Efficacy of Red Yeast Rice (Monascus purpureus) as an Alternative Therapy for Hyperlipidemia. P T. 2009; 34(6): 313–327. 
  7. Bunleu SungthongChenchira YoothaekoolSornsalak Promphamorn, and Wiraphol Phimarn. Efficacy of red yeast rice extract on myocardial infarction patients with borderline hypercholesterolemia: A meta-analysis of randomized controlled trials. Sci Rep. 2020; 10: 2769.
  8. Halmed. Agencija za lijekove i medicinske proizvode. Osvrt na rizike primjene dodataka prehrani koji sadrže crvenu rižu u bolesnika koji su iskusili nuspojave na lijekove iz skupine statina. http://www.almp.hr/?ln=hr&w=novosti&d=2012&id=617&p=1. Pristupljeno 25.svibanj, 2020. 
  9. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Guidelines/publications/DYSLIPguidelines-dyslipidemias-FT.pdf. Pristupljeno 25. svibanj, 2020. 

Biserka Bergman Marković

Pratite nas: