Autor teksta: Milica Katić

Edukacijski ciljevi

• Usvojiti znanja o racionalnom propisivanju nesteroidnih antiinflamatornih lijekova (NSAIL)
• Usvojiti preporuke o riziku za gastrointestinalne nuspojave uzrokovane primjenom NSAIL
• Naučiti racionalno primjenjivati gastroprotekciju pri uporabi NSAIL

Prikaz teme (područja, problema)

Starenje stanovništva,porast prevalencije kroničnih bolesti i polifarmacije stalno  povećava rizik za propisivanje potencijalno neodgovarajućih lijekova. U  Irskoj je u starijih od 65 godina zabilježen porast propisivanja potencijalno neodgovarajućih lijekova u ukupno propisanim lijekovima od 32.6%  u 1997 do  37.3% u 2012 godini, a nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (NSAIL), inhibitori protonske pumpe (IPP) i benzodiazepini su najčešće propisani potencijalno neodgovarajući lijekovi.

NSAILsu među najčešće korištenim lijekovima u populaciji jer ublažavaju boli, smanjuju upalu i povišenu tjelesnu temperaturu i brzo djeluju.. Oni su među najčešće propisivanim lijekovima i među lijekovima koje bolesnici najčešće kupuju u slobodnoj prodaji. NSAIL uzrokuju i brojne nuspojave na različitim organskim sustavima i organima primjerice na kardiovaskularnom sustavu, bubrezima, jetri, koži a posebice na gastrointestinalnom (GI) sustavu. Nuspojave  GI  sustava su  nelagoda u gornjem abdomenu, bol, pečenje, žgaravica pa sve do pojave ulceracija na sluznici  želuca i crijeva. Najozbiljnije  komplikacije su  krvarenje iz GI sustava  te perforacija stijenke  koje mogu  dovesti i do smrti. Oštećenje sluznice ne mora biti u korelaciji s jačinom simptoma pa se  liječnici nerijetko u praksi  susreću s bolesnicima koji imaju krvarenje iz GI sustava bez prethodnih  simptoma. NSAIL imaju brojne interakcije s drugim lijekovima primjerice s antikoagulansima, ACE inhibitorima, diureticima, betablokatorima. Istodobna primjena NSAIL s acetilsalicilnom kiselinom, kortikosteroidima i selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina (SSRI) znatno povećava rizik krvarenja iz GI sustava.

Brojna istraživanja te podaci o propisanim lijekovima pokazuju neprimjereno propisivanje NSAIL, nedostatno poznavanje rizika za GI  nuspojave te neprimjerenu primjenu gastroprotektivnih lijekova.

NSAIL se propisuju prečesto, primjerice u SAD-u je ustanovljeno da su u čak 42% pregleda nepotrebno propisani. Jedan od najvažnijih čimbenika prevelikog propisivanja NSAIL je opetovano, rutinsko propisivanje  za koje  se u stručnoj literaturi koristi termin „nasljeđeno propisivanje“ (engl legacy prescribing). NSAIL se uzimaju dugotrajno i kontinuirano dulje od 3 mjeseca pa čak i dulje od godine dana.  Sa uvjerenjem da će se povećati učinkovitost pacijenti često uzimaju NSAIL u dozama većim od preporučenih  te dva NSAIL istodobno. No time se  samo povećava rizik nuspojava. U praksi liječnici nedovoljno vode računa o interakcijama i nuspojavama NSAIL. Dostupnost NSAIL u slobodnoj prodaji (bezreceptnom režimu) znatno povećava njihovu neprimjerenu primjenu.

Gastroprotekcija posebice primjena IPP  je  uvelike smanjila GI nuspojave  NSAIL. U samo 49% slučajeva liječnici slijede  preporuke o gastroprotekciji pri primjeni NSAIL. Najčešće pogreške su neselektivno propisivanje IPP odnosno propisivanje IPP svakom pacijentu kojemu je propisan NSAIL potom primjena IPP u prevelikoj dozi te u trajanju duljem od 4 mjeseca.

Moguće djelovanje (poboljšanje, rješenje)

Prije propisivanja NSAIL liječnici moraju pažljivo razmotriti indikacije, kontraindikacije, te procijeniti  rizik i dobrobit za bolesnika. NSAIL  treba propisati u najmanjoj učinkovitoj dozi i kratkotrajno te pratiti učinak lijeka. Među NSAIL najmanje GI nuspojava izaziva ibuprofen.

Povećani rizik za GI nuspojave su:

• Ulkusna bolest u anamnezi i/ili ranije zabilježene GI nuspojave
• Starija životna dob. Rizik je 1,5 puta veći za osobe od 60-69 godina i 2,8 puta veći za osobe starije od 70 godina. Stoga se u Velikoj Britaniji i Nizozemskoj se osobama starijim od 65 godine uz NSAIL obavezno mora propisati IPP.
• Postojanje infekcije bakterijom Helicobacter pylori.
• Istodobna primjena NSAIL sa  acetilsalicilnom kiselinom povećava rizik GI krvarenja za 2 do 6 puta a sa SSRI za 3,6 puta a sa kortikosteroidima povećava rizik za razvoj peptičkog hemoragičnog ulkusa  do 15 puta.
• Udruženi rizici u starijih bolesnika s multimorbiditetom kroničnih bolesti

Za bolesnike s povećanim rizikom za GI nuspojave nužno je uz  NSAIL dati lijekove za zaštitu gastrointestinalnog trakta.

1. Gastroprotektivni lijekovi.

• Misoprostol je analog prostaglandina E1 djeluje protektivno na sluznicu GI sustava. Kako se koristi i kao lijek za za postkoitalnu kontracepciju u kombinaciji sa  mifepristonom pri njegovoj primjeni liječnik treba  obavezno upitati ženu da li je trudna ili da li namjerava ostati trudna. U nekim zemljama postoji kombinirani pripravak NSAIL + misoprostol
• Preparati bizmuta su stari lijekovi za protekciju želučane sluznice a njihova uporaba u liječenju oštećenja nastalih djelovanjem NSAIL predmet je daljih istraživanja.

1. Supresori lučenja želučane kiseline.

• IPP su zbog svoje učinkovitosti preporučeni kao lijek prvog izbora. Preporuča se njihova primjena u najmanjoj djelotvornoj dozi i ne dulje od 4 tjedna odnosno tijekom primjene NSAIL.  Dugotrajna primjena IPP  >1 godine  u starijih osoba, povećava rizik  za  frakturu kuka i infekciju sa bakterijom Clostridium difficile u bolnici. Za utvrđivanje  drugih potencijalnih rizika dugotrajne primjene IPP primjerice posljedični rak želuca, osteoporozu potrebna su dalja istraživanja. U nekim državama postoje pripravci koji su  kombinacija NSAIL + IPP (primjerice  ketoprofen/omeprazol)
• Blokatori H2 receptora se primjenjuju u bolesnika koji ne podnose IPP, a primjenjuju se u najvećoj djelotvornoj dozi.

1. Ako je primjena NSAIL kontraindicirana zbog drugih nuspojava i interakcija tada ih valja zamijeniti sa drugim učinkovitim lijekovima

• Koksibi su selektivni inhibitori COX 2, ali prije njihove primjene liječnik treba posebice pažljivo procijeniti kardiovaskularni rizik u bolesnika. Nužan je poseban oprez kod istodobne primjene aspirina. U visoko rizičnih bolesnika za GI nuspojave valja uz koksibe dodati i IPP.
• Paracetamol se kao analgetik u zamjeni za NSAIL mora davati u najvećoj dozi uz oprez za rizik oštećenja jetre. Vrlo je učinkovita kombinacija paracetamol + tramadol

Ključne poruke

NSAIL treba propisivati  indicirano, u najmanjoj učinkovitoj dozi uz najkraće trajanje i nikada ne propisati dva NSAIL istodobno.

Za bolesnika s povećanim rizikom oštećenja GI trakta  uz NSAIL treba propisati  IPP u najmanjoj učinkovitoj dozi, a za bolesnike koji ne podnose IPP,  blokatore H2 receptora u najvećoj učinkovitoj dozi

Za bolesnike kojima se ne može propisati NSAIL mogu se propisati koksibi, a IPP se trebaju dodati u bolesnika koji imaju visoki rizik GI nuspojava. Paracetamol u najvećoj preporučenoj dozi  i /ili kombinacija paracetamola sa tramadolom mogu zamijeniti NSAIL.

Literatura:

Moriarty F, Hardy C, Bennett K, Smith SM, Fahey T. Trends and interaction of polypharmacy and potentially inappropriate prescribing in primary care over 15 years in Ireland: a repeated cross-sectional study. BMJ Open. 2015;5(9):e008656. Published 2015 Sep 18. doi:10.1136/bmjopen-2015-008656

Shabani D, Murtezani A, Tahirbegolli B, Juniku-Shkololli A, Ibraimi Z. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and gastroprotection in primary health care users. Med Pharm Rep. 2020;93(3):246-252. doi:10.15386/mpr-1533

Moore RA, Derry S, Simon LS, Emery P. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, gastroprotection, and benefit-risk. Pain Pract. 2014;14(4):378-395. doi:10.1111/papr.12100

Opondo D, Visscher S, Eslami S, Verheij RA, Korevaar JC, Abu-Hanna A. Quality of Co-Prescribing NSAID and Gastroprotective Medications for Elders in The Netherlands and Its Association with the Electronic Medical Record. PLoS One. 2015;10(6):e0129515. Published 2015 Jun 25. doi:10.1371/journal.pone.0129515

Gwee KA, Goh V, Lima G, Setia S. Coprescribing proton-pump inhibitors with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: risks versus benefits. J Pain Res. 2018;11:361-374. Published 2018 Feb 14. doi:10.2147/JPR.S156938

Kanno T, Moayyedi P. Who Needs Gastroprotection in 2020? [published online ahead of print, 2020 Nov 11]. Curr Treat Options Gastroenterol. 2020;1-17. doi:10.1007/s11938-020-00316-9