1. AKCIJA

26-godišnji bolesnik dolazi na pregled u ordinaciju obiteljske medicine zbog bolova u gornjem dijelu trbuha koji traju 3 dana. Bol se javila postupno, nakon što je pojeo bečki odrezak, a danas je izraženija. Povremeno se širi prema leđima i intenzivnija je nakon obroka. Od pojave smetnji ima slabiji apetit i povremenu mučninu, ali nije povraćao. Misli da nema povišenu temperaturu, nije ju mjerio. Stolice su uredne konzistencije, smeđe, bez primjesa, posljednja je bila jutros, mokri uredno. Inače je zdrav, bez kroničnih bolesti i kronične terapije, nije mu poznato da ima žučne kamence. Prigodno konzumira alkohol, prethodnih tjedana češće, uglavnom pivo. Pušač je, puši oko 10 cigareta dnevno. U statusu je pacijent afebrilan (Tax 36,7 °C), urednog arterijskog tlaka (RR 125/78 mmHg), pulsa 88/min i saturacije sp02 98%. Koža i sluznice su uredne boje i vlažnosti, ekstremiteti su bez edema. Abdomen je mekan i elastičan, blago distendiran, peristaltika je čujna u svim kvadrantima. Palpatorno je prisutna osjetljivost u epigastriju, bez palpabilnih masa, Murphyjev znak je negativan. Kardiopulmonalni status je bez osobitosti. Bolesnika smo istog dana uputili učiniti laboratorijske nalaze krvi i urina, a u dobivenim je rezultatima KKS bio uredan, CRP 38 mg/L, GUK 6,1 mmol/L, AST 42 U/L, ALT 51 U/L, GGT 72 U/L te amilaze u serumu 410 U/L. Vrijednosti ukupnog bilirubina, ALP, uree, kreatinina i elektrolita su bile unutar referentnih vrijednosti. Idući smo dan pacijenta uputili na žurni internistički ultrazvuk abdomena.

Bolesnik se javlja ponovno za 2 dana s nalazom preporučene obrade, a u nalazu UTZ abdomena gušterača je opisno u području glave heterogenog parenhima, neoštro ograničena od okoline, bez prikaza fokalnih lezija, zamućenog okolnog parenhima, a želudac se doima zadebljane stijenke. Postavila se dijagnoza subakutnog pankreatitisa i gastritisa, te mu se uz dijetalne mjere i ulkusnu prehranu preporučilo uvesti pantoprazol 2 x 40 mg kroz 7 dana, potom 1 x 40 ujutro. Kontrolni UTZ abdomena se preporuča učiniti za mjesec dana. Bolesniku smo, uz propisivanje preporučene terapije, objasnili prirodu bolesti i važnost pridržavanja dijetetske prehrane s niskim udjelom masti, potpune apstinencije od alkohola, prestanak pušenja, odgovarajuće hidracije te praćenja općeg stanja. Upozorili smo ga na simptome kada je potrebno odmah se javiti na liječnički pregled (jačanje abdominalne boli, učestalo povraćanje, povišena tjelesna temperatura, žutilo kože i/li sluznica, izrazita slabost, omaglica ili poremećaj svijesti) te smo mu preporučili analgetsku terapiju paracetamolom u slučaju potrebe. Naručili smo bolesnika na kontrolni pregled za 7 dana uz nove laboratorijske nalaze krvi.

2. OSVRT NA UČINJENO

Zbog epigastrične boli koja se širi prema leđima, pogoršava nakon obroka i traje 3 dana, u sklopu dijagnostičke obrade smo željeli potvrditi ili isključiti bolest gušterače. Laboratorijski nalaz krvi je pokazao značajno povišene enzime gušterače u serumu, uz blago povišenje vrijednosti jetrenih enzima, a amilaze u urinu nismo učinili u inicijalnoj obradi. Zbog ograničenja djelatnosti laboratorija PZZ, nismo učinili lipaze u serumu koje bi nas u ovom koraku dijagnostičke obrade mogle usmjeriti u procjeni težine akutnog pankreatitisa. Nakon pregleda bolesnika i dobivanja laboratorijskih nalaza, uputili smo ga na hitni internistički ultrazvuk putem C2 uputnice. Bolesnik je čitavo vrijeme bio hemodinamski stabilan i bez znakova teškog pankreatitisa, te ga nije bilo potrebno bolnički zbrinjavati. Na temelju učinjenog internističkog UTZ abdomena, od strane internista je postavljena konačna dijagnoza subakutnog pankreatitisa i gastritisa, a bolesnik je liječen konzervativno (dijetalne mjere i ulkusna prehrana uz uvođenje inhibitora protonske pumpe). Rutinska primjena antibiotika nije bila indicirana jer nisu postojali znakovi nekroze ili druge bakterijske infekcije. Bolesniku je u ordinaciji obiteljskog liječnika objašnjen plan liječenja i kontrolnih pregleda do potpunog nestanka simptoma, upozoren je na važnost pridržavanja preporučenih mjera, te na simptome koji mogu ukazivati na pojavu komplikacija bolesti.

3. EDUKATIVNA KORIST IZ PRIMJERA

Bol u trbuhu je simptom radi kojeg pacijenti često posjećuju liječnika obiteljske medicine, a smatra se da prevalencija konzultacija u obiteljskoj medicini zbog navedenog medicinskog stanja u odrasloj populaciji iznosi 2,8 %. Bez obzira radi li se o akutnoj boli ili boli duljeg trajanja, potrebno je uvijek procijeniti stupanj hitnosti i učiniti potrebne dijagnostičke i terapijske postupke. U otprilike polovice broja bolesnika s boli u trbuhu ne može se utvrditi osnovni uzrok simptoma, a najčešći uzroci boli u trbuhu su gastroenteritis (7,2 – 18,7 %), sindrom iritabilnog crijeva (2,6 – 13,2 %), urološka zbivanja (5,3 %) i gastritis (5,2 %).

Akutni pankreatitis (AP) je akutna upala gušterače koja može dovesti do oštećenja okolnih tkiva i drugih organskih sustava. Tijekom AP dolazi do iznenadnog prodora litičkih enzima gušterače u žljezdani parenhim, a u tom upalnom procesu dolazi do autodigestije tkiva gušterače uslijed preuranjene aktivacije proteolitičkih enzima. Akutni pankreatitis mogu uzrokovati razni opstruktivni, toksični, toksični, infektivni, traumatski, genetski i vaskularni uzroci, a najčešći su bilijarni pankreatitis (40-70 %), alkoholni pankreatitis (25-35 %) i idiopatski pankreatitis – s time da je kod žena češći bilijarni, a kod muškaraca alkoholni pankreatitis. Patofiziološki gledano, za početak razvoja AP potreban je okidač (prolazak kamenca kroz bilijarni sustav, abuzus alkohola, uzimanje toksičnog lijeka, i sl.), a  kako je uloga egzokrinog dijela pankreasa sinteza i sekrecija inaktivnih digestivnih enzimatskih prekursora, tijekom AP dolazi do prijevremene aktivacije tripsina unutar same stanice. Aktivacijom tripsina dolazi do aktivacije ostalih proteolitičkih enzima koji destruiraju proteine pankreasa. Produkti autodigestije privlače leukocite te se tako razvija upalna reakcija, dolazi do aktiviranja složene kaskade koja dovodi do lokalnih i sustavnih učinaka u obliku edema, vazodilatacije, upalne reakcije i krvarenja. Oštećeno tkivo pankreasa aktivira i makrofage i granulocite koji otpuštaju niz citokina, djeluju na propusnost krvnih žila te tako dovode do sekvestracije tekućine u treći prostor, što dalje uzrokuje hipovolemiju i hipotenziju. Proinlfamatorni citokini induciraju trombozu i krvarenje te nekrozu tkiva. Ulazak medijatora upalne reakcije u sustavnu cirkulaciju dovodi do sustavnog upalnog odgovora (SIRS-a), a prelazak toksičnih tvari preko retroperitonealnih limfnih i venskih putova te zbog hipovolemije dovodi do razvoja teške nekroze pankreasa te multiorganskog zatajenja. Razlikuju se blagi intersticijski AP te teški AP s nekrozom i pridruženim multiorganskim zatajivanjem. Klinički tijek blagog oblika AP je u pravilu bez komplikacija i obično dolazi do potpunog oporavka. Endokrina funkcija vraća se u normalu ubrzo nakon akutne faze, dok se egzokrina funkcija sporije oporavlja, a oporavak može potrajati do godinu dana.

Klinička slika

AP se najčešće prezentira tupom, upornom boli u gornjem dijelu abdomena, koji se obično javlja iznenada (ako su bilijarnog uzroka) i postaje sve intenzivnija – najjači intenzitet nastupa unutar 30-ak minuta, a može biti praćena mučninom i povraćanjem, u nekim slučajevima i proljevom te febrilitetom. Bolovi kod AP etilične etiologije se obično javljaju nakon nekoliko dana. U više od polovice bolesnika, bolovi se šire straga u leđa i blago se smanjuju prilikom saginjanja prema naprijed, a pojačavaju se prilikom kašlja, dubokog disanja ili drugim intenzivnijim kretnjama. Simptomi koji ukazuju na teški oblik AP su preznojavanje, visoki febrilitet, tahikardija (100 – 140/min), oscilacije krvnog tlaka uz značajnu posturalnu  hipotenziju, tahipneja uz smanjenu pomičnost ošita i pleuralni izljev, napetost i osjetljivost trbušne stijenke, distenzija abdomena te odsutnost peristaltike. U trećine oboljelih je prisutna žutica, dok su hematemeza i melena rijetko prisutne (u oko 5 % oboljelih). U većine bolesnika povišena se temperatura javlja na početku simptoma, može ići do 39 °C , traje nekoliko dana i posredovana je upalnim citokinima. Ukoliko se javi u drugom ili trećem tjednu bolesti, obično nastaje zbog infekcije nekrotičnog tkiva. Težina bolesti ovisi o razvoju i raširenosti nekrotičnog procesa i njegove bakterijske kontaminacije. U lokalne komplikacije AP ubrajamo nakupljanje kolekcije tekućine, pseudocistu, nekrozu i apsces koji mogu biti razlogom palpabilne rezistencije u abdomenu, dok sistemske komplikacije uključuju krvarenje iz GIT-a, sepsu, bubrežno zatajenje, srčano zatajivanje, respiratornu insuficijenciju, razvoj ARDS-a, refraktornu hipotenziju, razvoj DIK-a i dr. U teškom obliku AP mogu nastati ekhimoze na stijenci abdomena koji se prepoznaju kao klinički znakovi – Cullenov znak (periumbilikalne ekhimoze) i Grey-Turnerov znak (ekhimoze kukova), a ukazuju na tešku nekrozu u sklopu AP.

Slika 1. Cullenov i Grey-Turnirov znak u bolesnika s teškim oblikom AP (preuzeto sa https://medizzy.com/feed/36299641)

Dijagnostika

U pristupu bolesniku s akutnom boli u abdomenu je najvažnije procijeniti stupanj hitnosti i isključiti stanja koja zahtijevaju kiruršku intervenciju. Pokazatelji koji upućuju na hitno stanje tijekom boli u trbuhu su nestabilni vitalni znakovi, znakovi peritonitisa na pregledu i sumnja na životno ugrožavajuća stanja (perforacija ulkusa želuca ili duodenuma, strangulacija crijeva, disekcija abdominalne aneurizme, apendicitis, akutni dijafragmalni koronarni sindrom, …).

Na mogući razvoj AP ukazuju anamnestički podaci dokazane kolelitijaze ili prekomjernog konzumiranja alkohola uz nastup boli u gornjem dijelu trbuha koja se širi prema leđima. Bol može biti različitog intenziteta – od blage, kada je teže postaviti dijagnozu, do vrlo jake kada je potrebno davati potentniju analgetsku terapiju, a može biti praćena mučninom, povraćanjem i povišenom tjelesnom temperaturom. U kliničkom statusu, ovisno o težini bolesti, bolesnici mogu biti tahikardni, hipotenzivni, a palpacijom trbuha signalizira se bolnost gornjeg ili čitavog abdomena. Stijenka abdomena može palpatorno biti elastična ili napeta, a u teškim slučajevima može biti prisutan defans ili distenzija trbušne stijenke. Dijagnoza AP se postavlja na temelju kliničke sumnje i biokemijskih pretraga – porasta amilaza i/li lipaza u serumu uz odsutnost simptoma drugih bolesti, a potvrda dijagnoze i težina bolesti se određuje pomoću UTZ pregleda abdomena i/li CT abdomena. Serumska amilaza u vrijednostima trostruko većim od normalnih uzima se kao primarni dijagnostički test. Vrijednosti koncentracije serumske amilaze povećavaju se prvog dana upale, a vraćaju se u normalne vrijednosti od trećeg do sedmog dana bolesti. Frakcioniranjem amilaza na p-pankreasni i s-salivarni tip izoamilaza povećava se značenje određivanja serumskih amilaza se može učiniti ako je potrebno isključiti druge uzroka povišenja amilaza (najčešće bolesti žlijezda slinovnica, makroamilazemija ili tumori koji izlučuju amilaze). Urinska amilaza je značajno visoka i nakon što se serumska amilaza normalizira u bolesnika s normalnom bubrežnom funkcijom te može biti važan dodatak. Serumska lipaza raste 4-8 sati od početka simptoma bolesti i normalizira se u roku 7-14 dana. Porast razine lipaze 2,5 – 3 x veće od normale je pokazatelj alkoholnog pankreatitisa. Osjetljivost lipaze je prema nekim autorima 85-100 %, pa bi prema tome ona bila korisnija od amilaze u dijagnostici AP, ali je često povišena i kod drugih ne-pankreasnih bolesti. Od ostalih laboratorijskih pretraga je potrebno odrediti SE, CRP, KKS, DKS, pokazatelje jetrene i bubrežne funkcije, GUK i elektrolite, lipidogram, a u težim stanjima i LDH, albumine, faktore koagulacije, acidobazni status i dr.  UZV pregled abdomena je radiološka pretraga prvog izbora u utvrđivanju etiologije pankreatitisa te praćenju bolesnika s blagim oblikom AP, pri čemu se određuje veličina pankreasa, njegova ehostruktura, pankreatični i žučni vodovi. UZV pregledom mogu se prikazati pankreasne ciste, pseudociste ili apscesi. Pri sumnjama na teški oblik AP, metoda izbora jest CT abdomena te se uz pomoć kontrasta može uz veliku točnost potvrditi ili isključiti postojanje pankreasne nekroze ili apscesa. MR nije u prednosti pred CT, osim u uvjetima nemogućnosti izvođenja CT zbog alergija na jod ili prevencije ionizirajućeg zračenja. Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) se primarno koristi za utvrđivanje etiologije pankreatitisa, najčešće utvrđivanje razloga bilijarne opstrukcije i detekciju žučnih kamenaca. MRCP (magnetska kolangiopankreatografija) primjenjuje se u slučajevima u kojima se ne može izvesti ERCP. Postoji nekoliko bodovnih sustava za objektivnu procjenu težine AP, a najpoznatiji su Ransonovi kriteriji i Apache II parametri. Ransonovi kriteriji sadrže 11 parametara koji se određuju u hospitaliziranih bolesnika, a viši zbroj bodova ukazuje na težu kliničku sliku AP i lošiju prognozu. Konačni se rezultat dobiva tek 48 sati nakon prijema stoga nije prikladan za korištenje u obiteljskoj medicini. U pacijenata čiji je zbroj bodova < 3 smrtnost iznosi 0%-3%, kod vrijednosti ≥ 3 11%-15%, a kod vrijednosti ≥ 6 40%.

Tablica 1. Ransonovi kriteriji za određivanje težine oblika AP (prema Izvorima 2 i 4)

Liječenje

Osnovne mjere liječenja AP su konzervativne i kirurške, i usmjerene su na suzbijanje bolova te na sprječavanje lokalnih i sistemskih komplikacija. U kliničkoj slici blagog AP primjenjuju se potporne mjere liječenja koje uključuju primjenu analgetika, nadoknadu tekućine, korekciju elektrolita i metaboličkih abnormalnosti, uz odgovarajuću laganu prehranu s niskim udjelom masti. Većina bolesnika se brzo oporavi te nisu potrebne dodatne terapijske mjere. Bolesnici s teškim oblicima AP moraju se liječiti u jedinicama intenzivnog liječenja, osobito oni s hipotenzijom i oligurijom, tj. svi oni koji prema prognostičkim Ransonovim kriterijima imaju zbroj > 3, te prema Apache II > 8. Iz aspekta obiteljske medicine, vrlo važna mjera liječenja AP je suzbijanje bolova, a dokazano je da neadekvatna analgezija može pogoršati hemodinamsku nestabilnost bolesnika. Suzbijanje bolova postiže se parenteralnom analgezijom ili peroralnom analgezijom kod blažih oblika AP. Ranije su se koristili uglavnom neopioidni analgetici zbog dugogodišnje zablude da opijati djeluju na Odijev sfnkter, a danas se u praksi redovito koriste opioidni analgetici te se po potrebi uključuje i morfij. Gotovo 20 % bolesnika s kliničkom slikom AP razvija ekstrahepatične upalne bolesti, najčešće pneumoniju ili infekciju urinarnog trakta, pa je u tim slučajevima uporaba antibiotika opravdana. Najčešće se koriste antibiotici iz skupine karbapenema, imipenem, te kinoloni i metronidazol. Smatra se da većina pankreasnih infekcija nastaje zbog translokacije crijevnih bakterija, ali profilaktička uporaba antibiotika neovisno o kliničkoj slici blagog ili teškog oblika AP nije opravdana, premda o tome postoje različite preporuke. Većina autora smatra da profilaktička primjena antibiotika u cilju prevencije nekroze pankreasa nije indicirana, dok je drugi autori preporučuju u slučaju kada se CT-om utvrdi više od 30 % nekroze tkiva gušterače. Ipak, u medicinskoj se praksi primjenjuju antibiotici u teškim oblicima AP sa značajnom nekrozom i organskim oštećenjem, kod bilijarnih pankreatitisa te u slučaju pozitivnih mikrobioloških kultura. Iako nije dokazana korist od primjene od primjene inhibitora protonske pumpe u liječenju AP, u praksi se često primjenjuju.

Kirurške metode liječenja, uključujući i endoskopske (ERCP), provode se u slučajevima teške kliničke slike AP kod penetrirajućih trauma, bilijarne sepse, infirane pankreatične nekroze ili pankreatičng apscesa. U potrebama liječenja opstrukcija kanalnog sustava, pseudocista ili općenito bilijarnog AP, prednost se daje endoskopskoj metodi, ERCP-u.

4. ALTERNATIVNI PUTEVI DJELOVANJA

Da su u opisanom slučaju u nalazima provedene laboratorijske obrade serumske amilaze bile unutar referentnih vrijednosti, morali bi uzeti u obzir i druge bolesti i stanja kod kojih se može javiti mučnina koja jača nakon obroka i bol u gornjem abdomenu sa širenjem u leđa. Da je nalaz krvi ukazivao na sideropeničnu anemiju, obradu bismo usmjerili na otkrivanje mogućeg krvarećeg ulkusa želuca i duodenuma, te bi, ukoliko bi bolesnik bio dobrog općeg stanja i hemodinamski stabilan, učinili test na okultno krvarenje i na H. pylori. Dalje bi ga samostalno liječili i pratili, ili uputili gastroenterologu ovisno o nalazima obrade i stanju bolesnika. U suprotnom slučaju, da je bolesnik bio hemodinamski nestabilan, bolesnika bi uputili odmah uz pratnju HMP u KBC Rijeka radi potrebe za hitnim EGDS-om i daljnjim liječenjem. Da je bolesnik afirmirao jaču bolnost ispod desnog rebrenog luka, uz pozitivan Murphyjev znak tijekom kliničkog pregleda i uz blago povišenje GGT-a i ALP-a u laboratorijskim nalazima, postavili bismo sumnju na akutni kolecistitis te ga hitno uputili abdominalnom kirurgu. Također, važan je podatak i o prethodnoj pojavi sličnih tegoba ranije koje nisu imale jasni uzrok, jer bol u gornjem dijelu abdomena uz sideropeničnu anemiju može biti uzrokovana i kroničnim upalnim ili autoimunim bolestima crijeva – Chronovom bolesti, odnosno celijakijom.

Isto tako, povišene vrijednosti amilaza u laboratorijskim nalazima krvi mogu biti uzrokovane i drugim bolestima i stanjima te uzimanjem određenih lijekova, ali u tim slučajevima obično nemamo anamnestički podatak o mučninama i boli u gornjem abdomenu. Najčešće su amilaze, pri ekstrahepatičnim uzrocima njihovog rasta, povišene manje od tri puta u odnosu na referentne vrijednosti, a ne moraju nužno biti praćene povišenim vrijednostima lipaza. Izolirane povišene vrijednosti serumskih amilaza mogu biti posljedica bolesti slinovnica (parotitis, sijaloadenitis, tumori, trauma) ili makroamilazemije (opisano u sklopu celijakije, HIV infekcije, limfoma, ulceroznog kolitisa, reumatoidnog artritisa i monoklonalne gamapatije). Lijekovi koji mogu podići razinu amilaza u serumu su neki antibiotici (npr. nitrofurantoin), acetilsalicilna kiselina, cimetidin, kodein, estrogeni, ranitidin, GLP-1 agonisti i brojni drugi, pa je pri povišenim vrijednostima serumskih amilaza bez jasnog uzroka potrebno učiniti reviziju terapije koju bolesnik uzima.

Literatura

1. Vege S S. Etiology of acute pancreatitis. (Internet), UpToDate; 2026. [pristupljeno 10.08.2026.]. Dostupno na: https://sso.uptodate.com/contents/etiology-of-acute-pancreatitis?search=acute%20pancreatitis%20in%20family%20medicine&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1&searchCorrelationId=baada764-4207-435c-bea7-c08e680dec14&searchCorrelationTerm=acute%20pancreatitis%20in%20family%20medicine#H13 

2. Vege S S. Clinical manifestations, diagnosis, and natural history of acute pancreatitis. (Internet), UpToDate; 2026. [pristupljeno 10.08.2026.]. Dostupno na: https://sso.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-natural-history-of-acute-pancreatitis?search=acute%20pancreatitis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2&searchCorrelationId=b521740f-cd39-49b8-b9e5-80a14fd91086&searchCorrelationTerm=acute%20pancreatitis

3. Vege S S. Management of acute pancreatitis. (Internet), UpToDate; 2026. [pristupljeno 10.08.2026.]. Dostupno na: https://sso.uptodate.com/contents/management-of-acute-pancreatitis?search=acute%20pancreatitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1&searchCorrelationId=b521740f-cd39-49b8-b9e5-80a14fd91086&searchCorrelationTerm=acute%20pancreatitis

4. Galijašević S M. Akutni pankreatitis u praksi liječnika obiteljske medicine. Acta Med Croatica (2015); 357-364. Dostupno na : https://hrcak.srce.hr/file/227172

5. Gmajnić R, Pribić S, Paklar N. Smjernice za hitno zbrinjavanje bolesnika s bolovima u trbuhu, poteškoćama disanja i alergijskim reakcijama u obiteljskoj medicini. U: Bergman Marković B, Diminić Lisica I, Katić M. i sur. Smjernice u praksi obiteljskog liječnika. 2. Dopunjeno i obnovljeno izdanje, Zagreb, Medicinska naklada; 2025: 64-69.

6. Vege S S. Approach to the patient with elevated serum amylase or lipase. (Internet), UpToDate; 2026. [pristupljeno 10.08.2026.]. Dostupno na: https://sso.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-elevated-serum-amylase-or-lipase?search=acute%20pancreatitis%20in%20family%20medicine&source=search_result&selectedTitle=7~150&usage_type=default&display_rank=7&searchCorrelationId=baada764-4207-435c-bea7-c08e680dec14&searchCorrelationTerm=acute%20pancreatitis%20in%20family%20medicine