1. AKCIJA
51-godišnja pacijentica dolazi na pregled zbog bolova, otoka i trnjenja šaka prisutnih unazad godinu dana. Tegobe su najintenzivnije ujutro po buđenju. Nakon razgibavanja bude joj bolje. Povremeno joj znaju ispadati stvari iz ruke. Nije koristila nikakve lijekove. Radi u trgovini gdje je u kontaktu sa smrznutom hranom, ne koristi zaštitne rukavice te jedan dio radnog vremena provede u hladnoj komori. Na trnjenje i bolove u šakama žalila se i unazad 5 godina kada je također radila sa smrznutom hranom. Od ranijih bolesti unazad 4 godine preboljela je koronavirusnu bolest koja je bila komplicirana upalom pluća, a 2021. godine zadobila je prijelom donjeg dijela palčane kosti lijeve podlaktice. Ne zna da li je netko u obitelji bolovao od reumatskih bolesti. Alergije na lijekove do sada nije manifestirala. Ne puši i ne konzumira alkohol.
Nakon uzete anamneze učinjen je kompletni fizikalni pregled. Pacijentica je urednih vrijednosti krvnog tlaka 120/84 mmHg, kardiopulmonalno kompenzirana. Koža na obje šake u području prstiju izrazito crvena, na dodir eutermna, bez izraženog otoka u području DIP i PIP zglobova koji su palpatorno neosjetljivi, bezbolni. Svi prsti odaju dojam blage otečenosti, šake formira, GMS očuvana.
Pacijentici je savjetovano učiniti laboratorijske nalaze uključuju pretrage za dijagnosticiranje kolagenskih vaskularnih bolesti i rtg obje šake i ručnih zglobova te se javiti na kontrolni pregled.
Na prvoj kontroli nakon 4 tjedna uvidom u laboratorijske nalaze AST-O, CRP, SE urednih vrijednosti kao i KKS i biokemijski nalazi krvi, osim kolesterola 7,4, HDL kol 5,4 i triglicerida 4,4. Preporučen je atorvastatin 20 mg 1×1 i za bolove ibuprofen 600 mg 2×1 tbl / 7 dana potom po potrebi do slijedećeg kontrolnog pregleda za 2 tjedna.
Na drugoj kontroli analizirani su pristigli nalazi RF, aCL-IgM i IgG, anti-Beta-2-GPI IgM i IgG i antiCCP koji su urednih vrijednosti. Također se učinio i uvid u komparativni radiogram obje šake u kojem je opisana primjerena mineralizacija skeleta, zglobna tijela pravilnog oblika uz očuvanu kongruentnost i širinu zglobnih pukotina na svim razinama, te bez vidljivih erozivnih promjena, bez prisutne akroosteolize niti otoka mekih tkiva. Preporučenu terapiju ibuprofena je uzimala te joj desna ruka više nije oticala, ali su trnci u šakama i dalje prisutni svakodnevno, izraženije desno.
Pacijentici je preporučeno da počne koristiti zaštitne rukavice na radnom mjestu te da kožu šaka njeguje emolijentnim kremama. Empirijski je u terapiji propisan amlodipin 2,5 mg navečer te je upućena na EMNG gornjih ekstremiteta.
2. OSVRT NA UČINJENO
Učinjenom obradom isključene su upalne i degenerativne promjene na zglobovima šaka te se za sada ne planira reumatološka obrada.
Činjenica da je pacijentica na radnom mjestu u kontaktu sa zamrznutom hranom i često boravi u hladnim komorama bez da koristi zaštitne rukavice, klinički najvjerojatnije upućuje da se radi o mogućim lokalnim vaskularnim i termičkim oštećenjima (poput teških ozeblina, perniona ili sekundarnog Raynaudovog fenomena).
Od amlodipina očekujem da će vazodilatacijskim učinkom poboljšati cirkulatornu opskrbljenost šaka i smanjiti utrnutost šaka ujutro po buđenju. Nalaz EMNG-a bi trebao pomoći u diferencijalnom dijagnosticiranju (mišićni poremećaji, polineuropatija, sindrom karpalnog tunela).
Pacijenticu se još planira uputiti i na kapilaroskopiju koja uvidom u strukturu kapilara u periungvalnom području može pokazati promjene koje su posljedica imunoloških reakcija koje oštećuju krvne žile i pomoći u potvrdi dijagnoze sekundarnog Raynaudovog fenomena koji je posljedica dugotrajnog izlaganja šaka niskim temperaturama te ujedno isključiti primarni. Isto tako zbog hiperlipidemije planira se učiniti i CD-UZV karotidnih arterija.
3. EDUKATIVNA KORIST IZ PRIMJERA
Raynaudov fenomen je vazospazam dijelova šake potaknut hladnoćom ili emocionalnim uzbuđenjem, koji uzrokuje nelagodu i klinički se očituje oštro demarkiranom promjenom boje kože (bljedilo, cijanoza, eritem ili kombinaciju ovih simptoma) u području jednog ili više prstiju. Rijetko su zahvaćena druga područja (npr. nos, jezik).
Poremećaj može biti primaran ili sekundaran. Primarni Raynaudov sindrom mnogo je češći (> 80% slučajeva) i obično nije praćen simptomima i znakovima drugih bolesti. Sekundarni Raynaudov sindrom u čijoj podlozi je neki uzrok ili pridružena bolest, javlja se uglavnom u bolestima vezivnog tkiva. Najčešće su to reumatske bolesti, posebice sklerodermija, potom okluzivne vaskularne bolesti, hematološki poremećaji (bolest posredovana hladnim antitijelima, policitemija vera), neurološki poremećaji (sindrom karpalnog tunela), neoplazme kao i traume u vidu ozeblina i rada s vibrirajućim alatima, a rjeđe i učinak nekih lijekova (β-blokatori, kokain, ergot alkaloidi (ergometrin, ergotamin), nikotin, simpatikomimetici). U trenutku postavljanja dijagnoze vidljivi su znakovi pridružene osnovne bolesti.
Incidencija je oko 3 do 5%; žene su pogođene češće od muškaraca, a mlađe osobe češće od starijih.
Raynaudov fenomen posljedica je pojačanog α2-adrenergičnog odgovora koji potiče vazospazam, iako jasan mehanizam nije definiran. Osjećaj hladnoće, žareća bolnost, parestezije ili intermitentna promjena boje jednog ili više prstiju potaknuti su izlaganjem hladnoći, jakim vibracijama ili emocionalnim uzbuđenjem. Svi ovi simptomi mogu brzo nestati nakon uklanjanja poticajnog čimbenika. Zagrijavanjem ruku ubrzava se povratak uobičajene boje i osjeta u rukama.
Područja promijenjene boje na prstima oštro su ograničena. Promjena se može odvijati u tri faze (bljedilo, cijanoza te eritem zbog reaktivne hiperemije nakon zagrijavanja), u dvije faze (cijanoza, eritem) ili u jednoj fazi (samo bljedilo ili cijanoza). Promjene su često simetrične, ne javljaju se proksimalno od metakarpofalangealnih zglobova te najčešće zahvaćaju 3 srednja prsta, a rijetko palac. Vazospazam može trajati nekoliko minuta do nekoliko sati; vrlo rijetko dulje kada može izazvati odumiranje i gubitak tkiva. Akrocijanoza također uzrokuje promjenu boje nakon izlaganja hladnoći, ali za razliku od Raynaudova sindroma, ima perzistentan tijek, simptomi teško regrediraju i ne uzrokuje trofičke promjene, ulkuse ni bol.
Dijagnoza se postavlja na temelju anamnestičkog podatka o iznenadnoj pojavi karakterističnih simptoma, odn. kliničkih kriterija, uz koje treba uključiti testiranje na bolesti vezivnog tkiva.
Klinički nalazi koji upućuju na:
Laboratorijske pretrage uključuju pretrage za dijagnosticiranje kolagenskih vaskularnih bolesti: mjerenje brzine sedimentacije eritrocita (SE), C-reaktivnog proteina (CRP), antinuklearna (ANA) i antitijela na dvostruku zavojnicu DNK (anti ds DNA), antikardiolipinska IgM i IgG antitijela (aCL-IgM i IgG), reumatoidni faktor (RF), anticentromerna antitijela, protutijela na anticiklički citrulinirani peptid (antiCCP), antisklerodermijska (SCL) protutijela. Vaskularna ispitivanja uključuju pulsnu oksimetriju i plinsku analizu arterijske krvi kako bi se dokazala potencijalna kronična hipoksija (uslijed niskog zasićenja krvi kisikom), color doppler UZV arterija, kompjutoriziranu obojenu teletermografiju (CCTT) i kapilaroskopiju.
Diferencijalno dijagnostički:
- Upalne i degenerativne bolesti šaka
- Raynaudov fenomen
- Smrzotine (ozebline) šaka
Glavna razlika između ovih stanja leži u njihovom uzroku i mehanizmu nastanka: upalne i degenerativne bolesti šaka zahvaćaju zglobove i tkiva zbog upale ili trošenja, Raynaudov fenomen je privremeni spazam krvnih žila potaknut hladnoćom, dok su smrzotine stvarna tkivna oštećenja uzrokovana ekstremnim smrzavanjem.
Liječenje Raynaudova sindroma:
- Nefarmakološke mjere: izbjegavanje hladnoće, prestanak pušenja, ako je stres okidač, tehnike opuštanja (npr. biofeedback tehnika).
- Od lijekova su najučinkovitiji vazodilatatori – blokatori kalcijevih kanala (nifedipin sa sporim otpuštanjem 60 do 90 mg 1×/dan, amlodipin 5 do 20 mg 1×/dan, felodipin 2,5 do 10 mg 2×/dan ili isradipin 2,5 do 5 mg 2×/dan) i α-blokator prazosin 1 do 5 mg 1× ili 2×/dan. Lokalni pripravci nitroglicerina i pentoksifilin (djeluje poboljšavanjem protoka krvi i smanjenjem upale i fibroze) 400 mg 2× ili 3×/dan uz obrok mogu biti učinkoviti, ali nema jasnih dokaza koji opravdavaju rutinsku primjenu.
Kontraindicirani su β-blokatori, klonidin i pripravci ergotamina jer uzrokuju vazokonstrikciju i mogu potaknuti i pogoršati simptome.
Terapija sekundarnog oblika bolesti usmjerena je na liječenje pridružene bolesti.
4. OBLIKOVANJE ALTERNATIVNIH PUTEVA DJELOVANJA I IMPLEMENTACIJE PROMJENE
Dijagnostička obrada kod ove pacijentice započeta je isključivanjem ozbiljnih sistemskih bolesti iako njezino radno mjesto (rad sa smrznutom hranom bez rukavica) upućuje na moguća lokalna vaskularna i termička oštećenja (poput teških ozeblina, lat. perniones ili sekundarnog Raynaudovog fenomena) te zbog nedovoljno poznate obiteljske anamneze na reumatološke bolesti.
Važno je bilo uočiti nesrazmjer između tegoba i kliničkog nalaza: pacijentica navodi bolove i trnjenje u šakama, ali su zglobovi (DIP i PIP) na palpaciju bezbolni, dok dojam blagog oticanja zglobova zapravo može biti privid uzrokovan zadebljanjem mekog tkiva oko falanga ili blagim limfedemom/vazodilitacijom zbog kroničnog rada u hladnom.
U sklopu obrade trebalo je učiniti još i radiogram grudnih organa jer uredan auskultatorni nalaz na plućima ne isključuje rane stadije plućnih bolesti (poput perifernih tumora pluća ili rane fibroze) jer je Raynaudov fenomen kao izolirani simptom čest u okviru paraneoplastičnog sindroma.
Ako tijekom obrade svi nalazi budu uredni, te se postigne zadovoljavajući klinički odgovor na primjenjenu terapiju amlodipinom i crvenilo i bol se povuku nakon poštede od hladnoće, pacijenticu bi trebalo uputiti specijalistu medicine rada radi verifikacije profesionalne bolesti (vazomotorne neuroze ili kroničnog termičkog oštećenja).
Literatura:
1. Koon K. Teo Raynaudov sindrom, HeMed https://hemed.hr/Default.aspx?sid=15166 [pristupljeno 13.07.2026.]
2. Uporaba algoritama strojnog učenja u ranoj dijagnostici Raynaudovog sindroma u djece, Liječ Vjesn 2023;145;suplement 5:343–357. https://doi.org/10.26800/LV-145-supl5-44 [pristupljeno 13.07.2026.].
3. Ennis H, Hughes M, Anderson ME, Wilkinson J, Herrick AL. Calcium channel blockers for primary Raynaud’s phenomenon. Cochrane Database of Systematic Reviews2016,Issue2.Art.No.:CD002069. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002069.pub5 [pristupljeno 13.07.2026.].
4. Sutić A ., Gudelj Gračanin A., Morović-Vergles J. Raynaudov fenomen kao prvi znak maligne bolesti: prikaz bolesnice, Acta med Croatica, 68 (2014) 295-298 https://hrcak.srce.hr/124069 [pristupljeno 13.07.2026.]