1. AKCIJA

U ambulantu dolazi pacijentica u dobi od 40 godina radi redovite kontrole nakon operacije melanoma.
Obiteljska anamneza: otac operirao navodno dobroćudni tumor pluća  a majka histerektomirana radi navodno mioma maternice. Osobna anamneza negativna na maligni melanom.
Osobna anamneza: varikozne vene nogu, St. post excisionem melanoma subunguale et amputationem phalangis distalis reg. pollicis sin.a.a.III, Sy naevi dysplastici
Funkcije i navike: Apetit dobar. Stolica uredna, redovita, bez patoloških primjesa. Mokrenje uredno. Ne puši, alkohol konzumira prigodno.
Lijekovi: nihil
Alergije na lijekove: nema

Sadašnja bolest: prije 3. godine učinjena biopsija nokta i matriksa na palcu lijeve ruke zbog suspektne pigmentirane subungvalne promjene prisutne unazad 3 godine. Histološki nalaz upućivao je na suspektni melanom in situ, vjerojatno invazivan iako se debljina nije mogla sa sigurnošću utvrditi. Potom je učinjena amputacija distalne falange navedenog prsta. PHD: u području ležišta nokta vidljiv je invazivni melanom akrolentiginoznog tipa, najveće izmjerene debljine 1.7 mm. Uz opisani melanom vidljivo je ožiljno tkivo. U bazi malenoma oskudna upalna reakcija bez mitoza, bez angioinvazije, satelitoze i regresije. Tumor ne dopire do rubova ekscizije, od ruba udaljen 10 mm, ne dopire do periosta falange, u dekalcinatu bez tm stanica. Rub rane bez tumorskih stanica.  PHD sentinel limfnog čvora: sentinel lč iz lijeve aksile, najveći promjera 1.5 cm, morfološki i imunohistokemijski (Melan A, Hmb 45) svi su bez tm stanica.

Tijekom hospitalizacije iste godine učini se ekscizija dva nevusa na lijevoj potkoljenici: PHD lijeva potkoljenica straga gore- Keratosis seborrhoica acanthotica pigmentosa, in toto; PHD lijeva potkoljenica straga dolje- Naevus displacticus compositus, in toto.

U nekoliko navrata prilikom boravka u DB učinjeno fotografiranje cijelog tijela i digitalna dermatoskopija multiplih nevusa na trupu i ekstremitetima. U više navrata odstranjeni nevusi koji su PHD-om bili potvrđeni kao displastični.
Iz statusa: Multipli nevusi na trupu i ekstremitetima. Dermatoskopski suspektni madež na lijevom lateralnom bedru br  33 i 34-atipičan nevus s multiplim grupiranim globulima, i porastom u gornjem desnom kutu- za eksciziju.
Dg: Maligni melanom, C43
Planira se hospitalizacija (o točnom terminu pacijentica će biti dodatno obaviještena) radi ekscizije suspektnog madeža lijeve bedre.

2. OSVRT NA UČINJENO

U ovom slučaju prikazana je pacijentica kojoj je prije 3 godine dijagnosticiran subungvalni melanom palca lijeve šake koji je kirurški u cijelosti odstranjen. Od tada je u redovitim kontrolama dermatologa, prate se multipli nevusi trupa i ekstremitete koji su i fotodokumentirani. U više navrata bila je podvrgnuta eksciziji nevusa radi suspektnih promjena ali svi su PHD-om bili opisani kao displastični. Sada se na kontroli uočava nevus na lijevoj bedri koji u odnosu na raniji zapis postaje atipičan te je indicirana ekscizija istoga. Budući da unutar prvih 5 godina od dijagnoze primarnog melanoma postoji najveći rizik za recidiv, svaki imalo sumnjiv nevus treba obavezno odstraniti i podvrgnuti PHD analizi.

3. EDUKATIVNA KORIST IZ PRIMJERA

Maligni melanom je maligni tumor melanocita i najzloćudniji je tumor kože i sluznica. Maligni melanom nastaje od melanocita u pigmentiranom području: u koži, sluznicama, očima i CNS–u. Njegovo biološki zloćudno ponašanje ne očituje se toliko u lokalnoj agresivnosti koliko u njegovoj izrazitoj sklonosti ranom limfogenom i hematogenom metastaziranju.

Incidencija se melanoma povećava u cijelom svijetu brže nego ijednom drugom zloćudnom tumoru. U Hrvatskoj se u posljednjih desetak godina bilježi godišnji porast incidencije melanoma za oko 8% godišnje. Razlozi za značajno povećanje incidencije melanoma su višestruki. Najbitniji čimbenik je prekomjerno izlaganje kože djelovanju sunčeva svjetla. Utjecaj sunčeva svjetla tijekom života se kumulira pa i one opekline zbog prekomjernog izlaganja suncu koje su nastale tijekom djetinjstva, utječu na stanje kože u kasnijem životu.

Kod muškaraca se melanomi najčešće javljaju na trupu, dok se kod žena melanomi najčešće javljaju na donjim ekstremitetima. Melanom je gotovo isključivo bolest odraslih. U djece se melanom pretežno javlja u okruženju divovskih kongenitalnih nevusa ili sindroma atipičnog/displastičnog nevusa, ili u okruženju pigmentne kseroderme (nasljedno stanje abnormalnog popravka DNK koje dovodi do višestrukih karcinoma kože u ranoj dobi).
U oko 50% bolesnika maligni melanom razvija se na klinički nepromijenjenoj koži, dok se u oko 30% bolesnika maligni melanom razvija iz postojećih madeža.

Faktori rizika
Pacijent s dva ili više čimbenika rizika, kao što je atipični nevus koji mijenja boju ili veličinu, ima visok rizik od melanoma.

Čimbenici rizika za melanom

*— Relativni rizik je povećanje rizika za melanom s prisutnim čimbenikom rizika u odnosu na situaciju kada je čimbenik rizika odsutan .

Ljudi s bijelom rasom imaju najmanje 10 puta veću incidenciju melanoma u usporedbi s crncima i sedam puta veću incidenciju u usporedbi s američkim latinoamerikancima.  Osjetljivost na sunce odnosi se na sklonost osobe opeklinama od sunca, a ne tamnjenju. Osobe koje su sklone izgaranju i pjegama, a ne tamnjenju, također imaju povećan rizik od melanoma. Povijest opeklina od sunca, čak i nakon 20. godine, povezana je s povećanim rizikom od melanoma.  Plave oči i crvena ili plava boja kose, iako korisni kao pokazatelji povećanog rizika od melanoma, nisu tako izravno povezani s povećanim rizikom kao što se pokazalo da je tip kože.

Povijest nemelanomskog (npr. karcinoma bazalnih stanica ili skvamoznih stanica) raka kože  može povećati rizik od razvoja melanoma za tri do pet puta.  Ovaj rizik je djelomično povećan kada osoba ima tendenciju izgaranja umjesto tamnjenja i ima povijest kumulativnog izlaganja suncu.

Osobe s višestrukim nevusima, posebice nevusima atipičnog izgleda, imaju značajno povećan rizik od razvoja melanoma. Osobe s više od 50 uobičajenih stečenih nevusa, od kojih su svi promjera većeg od 2 mm, imaju pet do 17 puta veći rizik od razvoja melanoma nego osobe s manje nevusa.  Razvoj otprilike jednog od četiri melanoma usko je povezan s prethodno postojećim nevusom.  Stoga se pacijenti s višestrukim benignim nevusima moraju pažljivo pregledati, po mogućnosti barem jednom godišnje, s posebnom pozornošću na sve nove lezije ili promjene na postojećim lezijama.

Divovski kongenitalni nevusi—oni koji mjere 15 cm u promjeru ili koji su barem dvostruko veći od dlana oboljele osobe imaju 6 posto procijenjenog životnog rizika od razvoja u melanome. Polovica slučajeva u kojima se melanomi razviju u divovskim nevusima dogodi se unutar prvih pet godina života. Takvi su melanomi često prilično duboki, šireći se u nekožno tkivo.  Nije jasno imaju li kongenitalni nevusi srednje veličine (1,5 do 15 cm u promjeru) povećan rizik od melanoma.

Atipični ili displastični nevusi klinički se opisuju kao srednji između običnih nevusa i melanoma. Atipični nevusi obično su veći od 5 mm u promjeru, nepravilno su pigmentirani i imaju nejasne granice i teksturiranu površinu. Takvi nevusi mogu imati morfologiju uzdignute središnje papule s okolnom makularnom komponentom, dajući tako izgled “prženog jajeta”. Međutim, nemaju svi atipični nevusi izgled “pečenog jajeta” ili teksturiranu površinu.

Atipični nevusi.

Izrazito atipični nevusi koji pokazuju uobičajeni izgled “prženog jajeta”.

Kontroverzno je pitanje je li jedan izolirani, blago atipični ili displastični nevus klinički marker za povećan rizik od melanoma. Pacijent sa samo jednim atipičnim nevusom najvjerojatnije nema povećan životni rizik; ali oni s višestrukim atipičnim nevusima imaju relativni rizik za razvoj melanoma koji može biti sedam puta veći nego kod drugih osoba. Bolesnici s višestrukim atipičnim nevusima, obiteljskom poviješću atipičnih nevusa i dva ili više članova obitelji s melanomom imaju gotovo 100 postotnu vjerojatnost da će tijekom života razviti melanom. 

Višestruki atipični nevusi.

Najpredvidljivije značajke za razvoj melanoma su povijest promjena na postojećem nevusu ili nova i promjenjiva pigmentirana lezija. Procijenjeni relativni rizik povezanosti melanoma i promjenjivog madeža veći je od 400 posto.  Najvažnije rane promjene su promjena boje, povećanje promjera i promjena obruba. Kasnije, kada je lezija invazivnija, porast u visinu najavljuje odgovarajući rast u dubinu. Krvarenje, ulceracija ili nelagoda su kasni znakovi i povezani su s lošijom prognozom. Budući da svrbež ostaje prevladavajući rani simptom u gotovo polovice bolesnika s melanomom, pojavu svrbeža u novom ili dugotrajnom madežu ne treba zanemariti.

Obiteljska povijest melanoma povećava rizik od razvoja melanoma za tri do osam puta u usporedbi s osobama koje nemaju takvu povijest. Osobe s obiteljskim melanomom D2 (osobna i obiteljska anamneza melanoma u kojoj su dva ili više članova obitelji bolovala od melanoma) imaju gotovo 100-postotni životni rizik od razvoja melanoma. 

Korištenje solarija 10 puta godišnje ili više povezano je s dvostruko većim rizikom od melanoma za osobe starije od 30 godina. Za one mlađe od 30 godina ova je izloženost povezana s rizikom povećanim za faktor 7,7.

Imunosuprimirani pacijenti – poput onih s limfomom, leukemijom ili transplantiranim organima – imaju povećan rizik od melanoma.

Vrste melanoma

Identificirani su različiti podtipovi melanoma: lentigo maligna, površinski šireći, nodularni, akralni i amelanotični melanomi.

LENTIGO MALIGNA MELANOMI

Lentigo maligna melanomi nastaju u lentigo maligna lezijama i predstavljaju približno 5 % melanoma. Oni su jasno povezani s izlaganjem suncu i javljaju se na suncu izloženim dijelovima kože kod odraslih.  Obično nastaje od lentigo maligna (Hutchinsonove mrlje ili malignog melanoma in situ). Pojavljuje se na licu ili drugim područjima izloženima suncu kao asimptomatska plosnata svijetlo smeđa do smeđa, nepravilna makula promjena 2–6 cm ili mrlja s crnim točkicama nepravilno raspoređenima na njezinoj površini. Kod lentigo maligna su i normalni i zloćudni melanociti ograničeni na epidermis; kad maligni melanociti prodru u dermis, promjena se naziva lentigo maligna melanom te rak može metastazirati.

Obično prođe više godina prije nego što lentigo maligna postane invazivni melanom. Vertikalni rast i metastaze obično se javljaju nakon mnogo godina. Prethodno se smatralo da se Lentigo maligna melanom ponaša manje agresivno od ostalih vrsta melanoma; međutim, dubina melanoma, a ne tip, najvažniji je prognostički čimbenik..

POVRŠINSKO ŠIREĆI MELANOM

Površinski šireći melanom (superficial spreading melanoma – SSM) je najčešći oblik melanoma, koji predstavlja 70 % dijagnosticiranih. Pojavljuje se najčešće na nogama u žena te na prsima u muškaraca. Promjena je obično u obliku plaka s nepravilnim izdignutim, induriranim svijetlo smeđim ili smeđim područjima, na kojima se često nalaze crvene, bijele, crne ili plave točke ili maleni, ponekad izbočeni plavo–crni čvorići. Uz povećanje ili promjenu boje, na rubovima se mogu opaziti male indentacije. Histološki atipični melanociti karakteristično prodiru u epidermis i dermis.

Može pokazivati ​​produljeni horizontalni obrazac rasta tijekom mjeseci do godina prije nego što postane invazivan. Čak 20% do 50% SSM se razvija povezano s melanocitnim, osobito displastičnim nevusima. Povećana učestalost malignog melanoma vezana je ponajprije za povećanu učestalost ovog tipa melanoma.

Površinsko šireći melanom

NODULARNI MELANOM

Nodularni melanom čini 15 % melanoma i mogu izgledati slično izraslinama krvnih žila. Može se pojaviti bilo gdje na tijelu u obliku tamne, izbočene papule ili plaka čija je boja od biserne do sive i crne. Ponekad promjena sadrži malo ili ništa pigmenta ili može izgledati kao krvožilni tumor. Ukoliko ne ulcerira, nodularni melanom je bez simptoma, no bolesnici obično dolaze jer se promjena brzo povećava. Takvi su melanomi ubrzo nakon pojave invazivni, ali kada se kontrolira dubina melanoma, prognoza je ista kao i za druge lezije.

AKRALNO-LENTIGINOZNI MELANOMI

Akralno-lentiginozni melanomi predstavljaju 8 % slučajeva melanoma. Oni su najčešći melanomi kod tamnoputih osoba. Akralno-lentiginozni melanomi javljaju se na dlanovima, tabanima, ležištima noktiju, sluznicama i penisu.

AMELANOTIČNI MELANOMI

Amelanotični melanomi (oni bez promjena pigmentacije) javljaju se rjeđe i teže ih je dijagnosticirati zbog izostanka pigmentacije. Unatoč tome, često pokazuju promjene u veličini, granicama ili simetriji.

Dijagnoza melanoma

Klasično, “ABCDE” mnemotehnika se koristi za opisivanje najčešćih karakteristika melanoma. To uključuje: madeže koji su asimetrični , koji imaju nepravilne  (border) rubove, koji imaju varijabilnost ili nedavnu promjenu boje (colour) i koji su veći od 6 mm u promjeru (diametar) i koji pokazuju elevaciju . Svrbež, ulceracija i krvarenje u madežu su upozoravajući simptomi.  Međutim, kliničari moraju zapamtiti da rani melanomi mogu biti manji od 6 mm u promjeru ili mogu biti simetrični, tako da bilo koja od gore navedenih značajki može biti zabrinjavajuća.

‘ABCD’ znakovi upozorenja na melanom

Diferencijalna dijagnoza melanoma

BIOPSIJA

Dijagnoza melanoma definitivna je na temelju ekscizijske biopsije. Svaku leziju za koju se sumnja da je melanom treba potpuno ukloniti s okomitom i vodoravnom rubom. Ekscizija cijele lezije preporuča se u trenutku originalnog uklanjanja, prvenstveno zato što se prognoza temelji na mjerenju debljine tumora od sloja granuliranih stanica u epidermisu do najdublje maligne stanice (tj. Breslowova klasifikacija). Ako lezija nije potpuno uklonjena, može doći do histopatološkog očitavanja benigne lezije. Osim toga, na prikladnost disekcije limfnih čvorova i potrebu za adjuvantnom terapijom također utječe dubina lezije.

Za ekscizijsku biopsiju potrebno je izvesti eliptičnu eksciziju kroz potkožno masno tkivo s bočnim rubovima od 2 mm. Ako ekscizija nije moguća, savjetuje se incizijska biopsija kojom se uklanja najdeblji dio lezije. Za ovaj se postupak obično koristi biopsija probojom od 5 do 6 mm u potkožno masno tkivo.

Patologu treba dati sve bitne informacije o pacijentu i uzorku, uključujući osobnu ili obiteljsku povijest melanoma, veličinu lezije i njezine morfološke karakteristike. Poseban oprez treba obratiti kada lezije pokazuju značajnu regresiju (depigmentaciju), kada su prisutne satelitske lezije i kada se lezija ponavlja ili je prethodno liječena. Rekurentni nevus može se pogrešno protumačiti kao melanom. Kada je dijagnoza u pitanju, potrebno je zatražiti očitanje od ovlaštenog dermatopatologa.

Potpuni patološki izvještaj trebao bi uključivati ​​debljinu tumora (Breslowljevo mjerenje), razinu invazije (Clarkova razina  ), obrazac rasta (nodularno, površinsko širenje, itd.), status ruba, dimenzije i prisutnost ili odsutnost ulceracije. Gledajući prognostičke indikacije, Breslowljevo mjerenje najbliže je povezano sa statistikom preživljenja. Međutim, tanke lezije (manje od 1 mm) mogu, rijetko, postati metastatske. Pokazatelji visokorizičnih tankih lezija (one manje od 1 mm debljine) uključuju: Clarkovu razinu IV ili V, ulceracije, visok mitotski indeks (veći od šest po polju velike snage), vaskularnu ili limfnu invaziju, nedostatak melanina u tumoru , mjesto lezija na trupu ili tjemenu i muški spol pacijenta. Vjerojatnost da su tanke lezije visokog rizika također raste s godinama.

Liječenje

Tumor se može brzo proširiti, dovodeći do smrti za nekoliko mjeseci od postavljanja dijagnoze, no 5–godišnje izlječenje od ranih, vrlo površnih promjena iznosi skoro 100%. Stoga izlječenje ovisi o ranoj dijagnozi i ranom liječenju.

Povijesno gledano, ekscizije sa širokim rubovima (3 do 5 cm) su se izvodile čak i za tanke melanome. Novije studije pokazale su da pacijenti koji su podvrgnuti ekscizijama s užim rubovima imaju iste stope recidiva kao i oni sa širim rubovima. Ispitivanje melanoma Svjetske zdravstvene organizacije  pokazalo je da uže granice ne utječu na stope recidiva ili stope preživljavanja. Trenutne preporuke su rubovi od 1 cm za lezije debljine 1 mm ili manje i rubovi od 2 cm za lezije srednje debljine (1 mm do 4 mm) ili Clarkove razine IV bilo koje debljine. Trenutačno ne postoje dokazi koji bi pokazali da širi rubovi poboljšavaju preživljenje u bolesnika s lezijama debljima od 4 mm.

Ako se razvije lokalni recidiv, dugoročne stope preživljenja bez bolesti su samo 30 %. Vjeruje se da recidiv više korelira s biološkim potencijalom tumora nego s neuspjehom postupka.

U vrijeme postavljanja dijagnoze preporuča se učiniti radiografiju prsnog koša i odrediti jetrene transaminaze, više kao temelj nego za otkrivanje okultne bolesti. Ovi se testovi ponavljaju jednom godišnje za bolesnike s lezijama većim od 1 mm (Breslowljevo mjerenje), a mogu se uzeti u obzir za pacijente s tanjim lezijama prema Breslowljevom mjerenju koji imaju Clarkovu razinu III ili veću.

Klinički pozitivni čvorovi obično se rješavaju potpunim uklanjanjem limfnih čvorova u tom području. Elektivna disekcija limfnih čvorova preporučuje se samo za bolesnike mlađe od 60 godina s lezijama debljine između 1,5 i 4 mm. Podaci ne pokazuju poboljšanje preživljenja s disekcijom limfnih čvorova u bolesnika s tanjim lezijama (manje od 1,5 mm). Bolesnici s debelim tumorima (većim od 4 mm) često već imaju raširenu bolest; kirurško uklanjanje regionalnih limfnih čvorova ne utječe pozitivno na njihovu prognozu.

Biopsija sentinelnog limfnog čvora za određivanje statusa čvora mikroskopski je dodatni postupak koji neki kliničari preporučuju za srednje tumore (1 do 4 mm debljine) ili visokorizične tanke tumore (Clarkova razina III ili viša, osobito kod muškaraca s trunkalnim tumorima ili kod ulceracije ili regresije). Stupanj zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova predviđa sveukupno preživljenje i ključni je čimbenik u određivanju prikladnosti adjuvantne terapije i podobnosti pacijenta za daljnja ispitivanja. Međutim, povećano preživljenje s biopsijom sentinel limfnog čvora još nije dokazano.

Biopsija sentinelnog limfnog čvora je postupak u dva koraka koji se izvodi nakon inicijalne ekscizije melanoma, a prije šire ekscizije, jer se kod šire ekscizije prekidaju dermalni limfni sustavi, a taj poremećaj smanjuje točnost detekcije limfnih čvorova. Postupak koristi koncept da se drenažni nodalni bazen može identificirati zajedno sa sentinel čvorom u lancu koji bi najvjerojatnije bio uključen u metastatsku leziju. Čvor se identificira uporabom limfoscintigrafije i radioaktivnog tragača (tehnecijem obilježenog sumpornog koloida ili humanog serumskog albumina). Ručna sonda za detekciju gama koristi se intraoperativno kao pomoć u identifikaciji sentinel čvora. Uklanjanje i analiza ovog čvora posebnim markerima za melanom (S-100 i HMB 45),  predviđa prisutnost metastaza melanoma u 96%. Bolesnici s dokazima metastatske bolesti u sentinel čvoru obično se podvrgavaju naknadnoj potpunoj disekciji limfnih čvorova unutar pet dana.

Liječenje metastatske ili uznapredovale bolesti

Metastaziranje melanoma se zbiva putem limfnih i krvnih žila. Lokalne metastaze nastaju stvaranjem bližih satelitskih papula ili čvorova koji mogu i ne moraju biti pigmentirani. Može doći do neposrednih metastaza u kožu i unutarnje organe, a ponekad se metastatski čvorovi otkriju prije otkrivanja primarne promjene.

Određivanje kliničkog stadija melanoma se zasniva na kliničkim i patološkim mjerilima te se svrstava u lokalnu, regionalnu ili udaljenu bolest; stadij je blisko povezan s preživljenjem. Minimalno invazivna metoda mikroskopskog određivanja stadija bolesti, takozvana biopsija stražarskog (sentinel) limfnog čvora je veliki napredak u određivanju točnijeg kliničkog stadija. Određivanje stadija obično izvodi usuglašeni tim u kojem se nalaze dermatolozi, opći kirurzi, kirurzi plastičari i dermatopatolozi.

Kod metastatskih tumora je potrebna kemoterapija ali je izlječenje teško.

Budući da je melanom jedan od karcinoma koji je usko povezan s imunološkim sustavom, velik je naglasak stavljen na imunoterapiju i terapiju cjepivima. Cjepiva se koriste za stimulaciju imunološkog sustava kod pacijenata s metastatskom bolešću.

Udaljene metastatske lezije mogu se liječiti kirurški ako su izolirane i podložne postupku ekscizije. Melanomi obično nisu osjetljivi na zračenje. Kemoterapijski režimi se ponekad koriste u kombinaciji s kirurškim tretmanima. Na ekstremitetima se može primijeniti hipertermijska terapija i perfuzija ekstremiteta.

Trenutačno se primjena adjuvantne terapije interferonom alfa-2b (Intron A) smatra kontroverznom u bolesnika s metastatskim melanomom.

Prognoza

Kod tumora kožnog porijekla (ne melanoma CNS–a niti subungualnih melanoma) preživljenje ovisi o debljini tumora u trenutku postavljanja dijagnoze. Melanomi koji nastaju na sluznicama imaju lošu prognozu, premda se često u vrijeme otkrivanja doimaju prilično ograničenima. Kad je jednom melanom metastazirao, 5–godišnje preživljenje iznosi ~10%.

Prognoza malignog melanoma ovisi općenito o kliničkom stadiju bolesti, dubini invazije i lokalizaciji malignog melanoma. Prognostički je vrlo važna histološka klasifikacija malignog melanoma prema dubini prodora tumorskih stanica (Clarkova klasifikacija) i prema debljini tumora (Breslow).

5–GODIŠNJE PREŽIVLJENJE OD MALIGNOG MELANOMA S OBZIROM NA DEBLJINU

Praćenje bolesnika

U bolesnika liječenih zbog melanoma osobito su važni kontrolni pregledi koje je za razliku od drugih tumora potrebno provoditi i nakon petogodišnjeg razdoblja.

Bolesnici s obiteljskim melanomom i osobnom poviješću melanoma imaju vrlo visok rizik za razvoj drugog melanoma. Ove pacijente treba pregledati dermatolog svaka tri do šest mjeseci. Osnovne visokokvalitetne fotografije mogu biti korisne u liječenju jer pomažu u otkrivanju nove lezije ili promjene postojeće lezije.  Bolesnike koji ne pokazuju sindrom atipičnog nevusa, sa ili bez obiteljske anamneze melanoma i tankih lezija debljine manje od 1 mm, treba pratiti svakih šest mjeseci tijekom dvije godine, zatim jednom godišnje.

Predloženo praćenje za pacijente s poviješću melanoma

CT = kompjutorizirana tomografija

Većina recidiva manifestira se tijekom prvih pet godina nakon početne pojave; kasnije pojave su moguće ali rijetke. Bolesnike s poviješću melanoma treba educirati o provođenju mjesečnih samopregleda kože, provjeravanju recidiva, novih lezija ili zahvaćenosti limfnih čvorova. Bolesnici bez recidiva nakon pet godina imaju manje od 5 % šanse da će imati drugi melanom. 

Prevencija

Prevencija malignog melanoma vrlo je važna budući da su rana dijagnoza i rani početak liječenja presudni za bolesnika. Sve pigmentne promjene treba pažljivo pratiti. Savjetuje se profilaktički kirurški ukloniti i histološki pregledati displastične nevuse, plave nevuse, pigmentne nevuse na dlanovima i stopalima, te pigmentne promjena koje pokazuju znakove aktivnosti u smislu povećanja, krvarenja i svrbeža. Na temelju ABCDE-pravila treba profilaktički kirurški odstraniti pigmentne promjene koje pokazuju asimetriju, imaju nepravilne rubove, nejednoliku pigmentaciju, povećavaju se i uzdignuti su iznad razine okolne kože. Valja istaknuti da se oko 75% bolesnika s malignim melanomom prvo javlja dermatologu. Uloga dermatologa je u prevenciji i ranoj dijagnostici malignog melanoma, te nazočnost u timu koji prati bolesnika i odlučuje o daljnjem liječenju.

Melanom i trudnoća

Premda se melanomi javljaju u trudnoći, trudnoća ne povećava vjerojatnost preobrazbe madeža u melanom; madeži u trudnoći često mijenjaju veličinu i jednolično potamne. Međutim, potrebno je pažljivo tražiti znakove zloćudne preobrazbe: promjenu veličine, nepravilnosti boje, osobito širenje crvene, bijele i plave pigmentacije na okolnu normalnu kožu; promjenu izgleda površine, konzistencije ili oblika; te osobito znakove upale u okolnoj koži, uz moguće krvarenje, ulceraciju, svrbež ili osjetljivost.

Donedavno su žene s poviješću melanoma liječnici odvraćali od trudnoće. Trenutno se ženama s poviješću melanoma savjetuje da izbjegavaju trudnoću dvije godine nakon postavljanja dijagnoze, jer je to razdoblje u kojem je rizik od recidiva najveći.  Liječnici su sada postali manje dogmatični u pogledu savjetovanja o izbjegavanju trudnoće i obeshrabrivanja korištenja oralnih kontraceptiva, osobito kod pacijenata s tankim melanomima. Izbjegavanje trudnoće od strane pacijentica s debljim lezijama i visokim rizikom od recidiva prikladnije je s obzirom na probleme koje predstavlja upravljanje metastatskom bolešću tijekom trudnoće ili čak rizik od metastatskih lezija na fetusu.

4. OBLIKOVANJE ALTERNATIVNIH PUTEVA DJELOVANJA I IMPLEMENTACIJE PROMJENE

Uloga liječnika obiteljske medicine u otkrivanju sumnjivih promjena kože je da kad pacijent dolazi na pregled radi nekog drugog problema za vrijeme fizikalnog pregleda (npr. prilikom auskultaije srca i pluća, palpacije abdomena, pregleda ekstremiteta) obrati pozornost i na promjene na koži. Nakon dijagnosticiranja melanoma u određenom pacijenta članove obitelji prvog koljena, ukoliko su naši pacijenti, treba obavijestiti o povećanom riziku od melanoma i potaknuti ih na redoviti samopregled kože. Pacijente kad god se ukaže prilika treba savjetovati o redovitom nanošenju krema sa visokim zaštitnim faktorom u vrijeme ljetnih mjeseci, nošenju kapa i šešira sa širokim obodom, izbjegavanju sunčanja u vrijeme najjačeg sunca, a posebno brigu treba voditi kod djece. Također pacijentima, posebice onima sa multiplim madežima, treba savjetovati da madeže fotodokumentiraju kako bi se lakše pratio razvoj eventualnih promjena, a sve osobe sa atipičnim madežima treba uputiti na pregled dermatologu.

Literatura:

https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2001/0401/p1359.html

https://www.plivazdravlje.hr/aktualno/clanak/9837/Maligni-melanom.html

http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/dermatologija/rak-koze/melanom